先天性肌營養不良合并腦白質營養不良附1例報道

閆炳蒼 李建軍

西安中醫腦病醫院， 陜西 西安 710000

先天性肌營養不良合并腦白質營養不良附1例報道

閆炳蒼 李建軍

西安中醫腦病醫院， 陜西 西安 710000

肌營養不良； 腦白質

1 臨床資料

患者女性，4歲，因“雙下肢無力4年伴行走姿勢異常1年余”于2009年8月31日就診。患兒出生后3個月家長發現豎頭不穩，頸部軟，蹬腿無力，9個月扶站不能，按“缺鈣”治療，1歲時雙下肢肌肉松弛，扶站持續時間短；1歲7個月時可獨站，行走不能，不伴肌肉疼痛，言語正常；2歲后可以走路，姿勢異常，呈肌病步態，下蹲站起困難，上樓梯困難；在外院查肌酶提示：磷酸肌酸激酶1477U/L，肌酸激酶同工酶82 U/L，乳酸脫氫酶569 U/L，谷草轉氨酶62 U/L，α-羥丁酸脫氫酶513 U/L，肌電圖肌源性損害，周圍神經運動及感覺神經傳導速度在正常范圍；在左側股四頭肌活檢提示：HE染色可見肌纖維直徑輕度改變，變性、壞死不重，肌纖維內可見局部炎性細胞浸潤，肌間纖維結締組織增加，Gomori染色未見RRF，NADH染色肌纖維結構未見異常，肌纖維A TP染色未見肌纖維分型異常，兩型肌纖維均有萎縮。體檢：智能、言語正常；腦神經未見異常；肌容積正常，由臥到站呈顯Gow ers征陽性，肌病步態，雙下肢肌張力低，肌力Ⅳ級，雙側膝腱反射及跟腱反射消失，雙側Babinski sign陰性，深淺感覺正常。輔助檢查：復查肌酶，磷酸肌酸激酶1 6 9 6 U/L，肌酸激酶同工酶5 9 U/L，乳酸脫氫酶5 9 2 U/L，谷草轉氨酶7 2 U/L，α-羥丁酸脫氫酶51 6 U/L，肌電圖肌源性損害，頭顱CT提示腦白質營養不良。診斷先天性肌營養不良。給予針灸、康復訓練綜合治療。

2 討 論

先天性肌營養不良（congenitalmuscular dystrophy, CMD）是一組異質性遺傳性神經肌病，表現為出生時或嬰兒早期出現肌張力低和或肌肉萎縮，臨床病程不一，有的逐漸進展，有的逐漸好轉［1]。可以腦及眼多系統損害。在肌肉病理上多表現有肌營養不良的改變：肌纖維的壞死和再生，間質的纖維化等。1903年Batten等首先報道，1908年How ard首次使用先天性肌營養不良這一名稱［2]。在近1960年Fukuyama報道的日本的病例及1977年芬蘭的病例報道中發現神經系統的損害，表現在無腦回、腦白質營養不良、巨腦回、灰質異位及腦積水等畸形及視網膜發育不良。該患者在嬰兒早期發現肌肉無力，肌張力低，呈對稱分布，運動發育明顯落后，2歲后逐漸可以獨走，呈肌病步態，結合先后兩次肌酸激酶檢查高于正常值的5-6倍，查肌電圖:輕收縮時雙側股四頭肌、右肱二頭肌運動單位電位時限縮短，多相增多，重收縮時雙股四頭肌、右腓腸肌均呈病理干擾相，周圍神經運動及感覺神經傳導速度正常。行左側股四頭肌肌肉活組織檢查，HE染色肌肉纖維變性、壞死不重，肌纖維內可見局部炎性細胞浸潤，肌間纖維結締組織增加，Gom o ri Trichrome(GT)染色，未見破碎紅纖維（蓬毛樣紅纖維RRF），排除了線粒體肌病及肌腦病，NADH（煙酰胺腺嘌呤二核苷酸四唑氧化還原酶）染色肌纖維未見異常；Guth—Samaha肌球蛋白ATP酶染色肌纖維無異常分型，兩類肌纖維均有萎縮。盡管患者沒有智能受累的表現，但腦CT明顯有彌散的白質低信號。故綜合考慮為先天性肌營養不良。

該疾病的分型十余種，多以不同的致病基因為主；但大多數先天性肌營養不良與膜內外蛋白的聯系破壞相關［3]。比較常見的是層粘連蛋白α 2鏈（屬于細胞外基質蛋白）缺陷的先天性肌營養不良（又稱M erosin缺陷性先天性肌營養不良MDCIA），占總CMD的30-40%，還有Ullrich先天性肌營養不良（UCMD），這一類型的患者中樞神經系統的影像學檢查絕大多數正常，且肢體近端關節痙攣，而遠端是驚人的松弛，彈性過度增高；Fukuyama型先天性肌營養不良（FCMD），是僅次于假性肥大型肌營養不良癥中的Du chenne型（DMD）的一種進展性肌營養不良，除過全身無力外，出現嚴重的腦受累伴有智能的減退，抽搐，眼功能異常；還有肌-眼-腦病（MEB），在有肌肉損害的同時，特征性地合并眼受累，如先天性近視、視網膜發育不良，智能下降及腦結構的異常（巨腦回畸形、扁平腦干及小腦發育不全等）；還有一種最為嚴重的dystroglycan肌病，是Walker-Warburg綜合征（WWS），臨床特征：在出生時就表現出腦脊膜膨出及腦積水，腦的檢查多為無腦回同時伴有腦干小腦發育不良，梗阻性腦積水；合并前房或后房的畸形導致的失明，肌容積明顯減少，關節痙攣及肌肉組織的病理學呈現肌營養不良，通常壽命不超過3歲。本例患者的臨床資料，病程是非進展性，有明確的肌病的體征及輔助檢查的支持；肌肉病理檢查有肌纖維的壞死、再生，肌間纖維結締組織增加，還有炎性細胞浸潤；智能正常，但腦的影像學檢查呈現典型的白質營養不良的改變，盡管缺乏免疫組織化學檢查，但綜合考慮多類似于M erosin缺陷性先天性肌營養不良。

1.王擁軍，神經病學 北京：科技出版社，2009：353.

2.陳曦 邵群星 方文萍 1例哈薩克族小兒進行性肌營養不良 罕少疾病雜志[J]2006 13(4)

3.沈定國，神經病學 肌肉疾病 北京：人民軍醫出版社，2007：130.

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2009-09-21