立體定向血腫排空治療高血壓腦出血的術后護理

李曉燕 周冬梅 侯瑞蓮

(寧夏煤炭總醫院體檢辦 寧夏 石嘴山 753000)

高血壓腦出血是中老年人常見的急性腦血管病，其病死率和致殘率都很高，以往的保守治療病程長，并發癥多。我院自2001年1月～2007年9月采用立體定向靶點血腫鉆孔引流加尿激酶溶凝治療高血壓腦出血86例，護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組86例，男59例，女27例，年齡39～82歲，平均58歲，均有高血壓病史，血壓180～220/110～140mmHg 45例，意識障礙按GCS評分3～5分19例，6～8分46例，9～13分21例[1]。偏癱57例，失語29例;單側瞳孔散大52例，雙側瞳孔散大34例;頭部CT掃描基底節出血48例，腦室出血14例，小腦出血11例，大腦半球白質出血13例;血腫量30～80mL，平均51.75mL。其中出血破入腦室者12例，術后再出血9例，氣管切開51例。結果，86例患者經立體定向血腫排空術治療后，有2例因再出血而死亡，對存活的84例患者進行3個月以上隨訪，完全恢復自理能力的52例，部分生活能自理的19例，在攙扶下可行走者10例，臥床但意識清醒者2例，植物人1例。治愈的總有效率達98.9%。

2 術后護理

2.1 基礎護理

2.1.1 積極控制高血壓。高血壓的控制是預防術后再出血的重要措施。高血壓腦出血術后，部分患者可以出現突然血壓升高，致使腦血管灌注量明顯增加，容易發生再出血[2]。所以術后患者要24h監測血壓的動態變化，血壓過高者按醫囑給降壓藥，使血壓控制在120～140/90～110mmHg;同時要注意藥物的濃度和速度。本組有26例患者術后收縮壓大于180mmHg，35例血壓持續在160/120mmHg以上，給硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖溶液250mL。由輸液泵持續給入，以平穩降壓。

2.1.2 保持正確的臥位。正確的臥位是預防術后再出血的又一重要環節。高血壓出血量較大時，經血腫排空后留有很大的殘腔，當過度變換體位，尤其是頭部，會造成腦組織移位過度牽拉，使腦血管破裂而導致再出血。所以翻身時要輕柔、緩慢，頭部保持中位，同時抬高床頭15°～30°，以利靜脈回流，降低顱內壓，促進水腫消退，盡可能防止因不舒適的臥位而導致再出血。

2.1.3 做好心理護理。對術后意識較清醒，但肢體偏癱、失語、生活不能自理的患者，很容易產生焦慮、急躁和恐懼的心理。因此，對患者要給予耐心的解釋、安慰，消除患者的顧慮，防止情緒激動或變化而導致再出血。本組8例患者再出血與此有關，給予及時處理后好轉。

2.2 病情觀察 術后觀察患者意識、瞳孔、生命體征及肢體活動變化，并詳細做好記錄。及時發現顱內再出血和腦疝先兆癥狀，如有異常及時通知醫生處理。一般術后6h或次日用5mL生理鹽水溶解6000U尿激酶注入血腫腔內，夾閉引流管6～4h后開放引流，經反復注入尿激酶溶解和引流出血性液體，術后2～4天經CT檢查血腫全部或基本消除，拔除引流管。在注射尿激酶的24h內，要特別注意患者意識及生命體征變化，以防止再出血發生。

2.3 血腫腔引流管的護理 立體定向血腫排空術后均有雙側或單側血腫腔引流管外接無菌引流袋。引流袋宜固定在床頭部15～20cm處，過高不利于引流，或者易使管內液體反流入顱內引起逆行性顱內感染;過低易使血腫腔負壓過大而產生再出血的危險。在治療和護理操作時，頭部要相對固定，以防引流管脫落。每天準確記錄引流的量、顏色、性質，保持穿刺部位敷料干燥、清潔，并每天更換敷料1次，如有污染隨時更換，患者外出檢查時，應先夾管再搬動患者，以防液體反流入顱內。

2.4 加強生活護理 因高血壓腦出血患者術后常有失語、偏癱、生活不能自理和昏迷，因此要加強皮膚護理。據病情按時翻身按摩受壓部位，保持床鋪干燥清潔，防止褥瘡的發生。對留置導尿管的患者要保持尿管通暢，尿道口清潔無分泌物，防止尿潴留。每日用碘伏棉球行尿道口護理，必要時行膀胱沖洗。預防便秘，并做好口腔護理預防口腔炎。

2.5 預防肺部感染 對意識清醒者協助翻身拍背，霧化吸入以利痰咳出。不能咳出者給予吸出。對昏迷較深痰多而黏稠者，應及早行氣管切開。氣管切開后必須充分濕化氣道，向氣管內間斷滴入濕化液，如痰少而稀，間隔時間可為6～8h，如痰多而黏稠，間隔時間可為4～6h，同時配合霧化吸入。每2小時1次翻身叩背，以利痰液排出。吸痰時動作易輕柔，左右旋轉將痰液吸出，吸痰應適時，以免過多吸痰反而刺激呼吸道黏膜使分泌物增加，避免深部、大負壓長時間吸引以防造成黏膜損傷引起水腫、出血，吸痰時間以15s為宜。

2.6 術后康復 對于意識清楚的患者，指導行四肢關節的屈伸和靜力性肌肉收縮鍛煉;對于偏癱和昏迷的患者，如無重要器官的功能障礙，可在醫護人員或指導家屬協助進行被動的功能鍛煉，以促進康復。①增強肌力練習:神智清醒患者取仰臥位指導進行雙下肢踝關節、膝關節及足趾小關節的屈伸鍛煉，雙下肢的直腿抬高鍛煉以及股四頭肌靜力性肌肉收縮鍛煉;對于偏癱患者，指導行健側肢體行上述鍛煉，并利用健側肘或手掌支撐做抬臀和拖動身體上下運動，這樣可以防止褥瘡的發生，增加健肢的肌力，防止關節僵硬和肌肉萎縮，同時協助加強患肢的被動鍛煉;對于昏迷的患者指導家人給予被動鍛煉。在以上基礎上還要進行雙上肢的練習，按摩全身及四肢的肌肉，各項鍛煉每日4～5組，每組30～40次，以此增加肌肉的力量防止肌肉萎縮，為下地行走作準備。②起坐訓練、傾斜床訓練:將床頭揺高60°～80°。指導患者身體前傾手拉床檔緩慢坐起，待適應后再躺下，如此反復，在此基礎上還要進行手指的捏握、屈伸、對指、對掌、分指鍛煉，以增加手的靈活性和肌肉力量;昏迷和偏癱者可指導家屬協助鍛煉。③站立及扶持行走訓練:意識清醒者由2人分站患者兩側扶持下地站立，待適應后指導行走練習，邁步不可過大，雙人協助行走步態平穩后，可由1人前拉患者雙手使其行走，最后鍛煉患者自行行走;偏癱者用一寬布帶系于患者足背，將布帶的另一端握于患者或家屬手中，指導患者先邁健足，然后拉布帶邁患足。對具有一定功能基礎的患者還可進行日常生活能力的訓練，包括穿衣、進食、衛生、家務活動等訓練，以逐漸增加患者的功能，從而達到最佳功能恢復狀態，提高患者的生活質量。

[1]顧 沛.外科護理學[M].上海:上海科學技術出版社，2002.195－195

[2]王 智，欒文忠.高血壓腦出血血腫清除吸引流術后血壓增高的影響因素[J].北京醫科大學學報，2001，28(5):397