外傷性淚小管斷裂吻合術中的護理體會

董海莉 俞蘭

(第四軍醫大學唐都醫院眼科,陜西西安710038)

淚小管斷裂是眼科常見的急癥之一。近年來,由于交通意外傷害事故的不斷增加,淚小管斷裂傷的發生率呈逐年上升趨勢。臨床上以下淚小管斷裂多見,如不及時修復將終生溢淚,影響正常的生活和工作。淚小管直徑僅0.5 mm,因而淚小管鼻側斷端的尋找是關鍵。我院2008年11月～2009年5月對11例外傷性下淚小管斷離的患者,從上淚小管注入氣體來尋找鼻側斷端,行吻合下淚小管術,取得了滿意的療效,現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例11眼均為下瞼裂傷伴下淚管斷離。男10例,女1例。年齡3～50歲,平均40歲。9例局部麻醉,2例全麻。外傷至手術時間1～2 d。傷口未縫合。

1.2 方法

1.2.1 尋找斷端 從上淚小管注入空氣,鼻側斷端有震感、氣泡逸出即可。

1.2.2 手術方法 常規清創消毒,0.05%碘伏稀釋液點1滴于結膜囊,無菌鹽水沖洗。0.5%碘伏紗塊消毒皮膚,鋪無菌巾。作滑車上下神經阻滯麻醉,必要時加眶下神經阻滯麻醉。用滅菌過的平針頭自傷側的上淚小管注入5 ml空氣,有震感,顯微鏡下暴露并仔細沿淚阜下緣向鼻側探查傷口,可發現氣體從斷端喇叭口狀的黏膜口逸出。立即停止注射,即可找到斷端。取硬膜外麻醉用導管(直徑0.8 mm)一根,用口腔長5號針的針尖,在距硬膜外麻醉導管鈍頭5 cm處導管上造一小洞,再用自制的長5號鈍針頭插入管內作輔助,用鈍頭端自下淚小點穿入后再由逸氣喇叭口順行插入鼻側端淚小管,拔出針頭再插管至下鼻道。經注水能流至咽部(在全麻手術中這一步驟不可用)。在手術顯微鏡下,于淚小管斷端兩側用6-0可吸收縫線縫合2針,在淚小管周圍組織加固縫合2針,逐層縫合切口。將硬麻管的同側段保留4～5 cm,用口腔長5號針的尖端在導管上造一小洞,再用自制的長5號鈍針頭插入管內作輔助,自上淚小管插入淚總管。這樣麻醉管不易滑脫且容易固定,同時也不影響外觀。涂紅霉素眼膏,單眼內眥加壓包扎,術后全身用抗生素,隔日換藥,第2天術眼滴抗生素眼藥水。縫合線可以不拆,術后3個月拔管,拔管后隔日沖洗淚道3周。2周復查一次,如有不適或麻醉管滑脫及時就診。

1.3 護理

1.3.1 術前準備 備顯微鏡,顯微器械,硬膜外麻醉導管,淚道沖洗針頭,淚道探針,淚點擴張器,口腔長5號針,自制的口腔長5號鈍針頭,6-0可吸收性縫合線。

1.3.2 病人準備 仔細核對病人,了解其受傷情況,傷口出血嚴重者先止血。協助醫生初步清潔傷口,并盡快開始實施手術,為搶救修復淚小管爭取時間。

1.3.3 術中配合 嚴密觀察病情,注意病人的呼吸,若病人自訴有憋氣、胸悶等缺氧癥狀時,囑其在不影響手術醫生操作的情況下可深呼吸,并通過鼻導管給氧(流量為2～3 L/min)。備好顯微鏡,便于手術醫生尋找淚小管鼻側斷端及縫合淚小管。嚴格執行無菌操作,防止因感染導致淚小管吻合失敗。

1.3.4 術后護理 做好術后健康教育,向病人講解手術后保持淚小管插入導管在位的重要性和手術后護理方法、相關注意事項及如何觀察,以便及時處理,防止淚小管插入導管脫落,預防術后感染,確保手術成功。術后3個月拔管,留管期間每周活動導管2次。拔管后連續用生理鹽水和抗生素沖洗淚道3 d,以后每周沖洗1次,定期沖洗淚道6個月。

2 結果

本組11例患者術中尋找淚管斷端的成功率為100%,手術時間30～120 min。術后隨訪3～6個月,8例治愈,2例恢復良好,治愈率為90%。其中1例為瞼外翻,行瞼外翻手術。

3 討論

淚小管吻合術不僅是單純地恢復淚液的導流功能,而且能起到整復內眥部解剖形態的作用,使其外觀達到美容。淚小管吻合術的成功關鍵是找到淚小管斷端,并將支撐管引入淚小管內[1]。從淚小管的解剖來看,下淚小點與上淚小管匯合成淚總管[2]。斷端離淚小點小于6 mm時,局部的解剖層次比較清晰,而淚小管沿水平方向于距瞼緣2～3 mm的輪匝肌內。因此,顯微鏡下只需仔細辨別,容易尋找到喇叭口樣的斷端。對于斷端離淚小點大于6 mm時,淚小管走向上、向后,再加之鼻側端往往會退縮至肌肉里,甚至內眥韌帶下方,尋找困難。又因組織挫傷時局部腫脹瘀血,淚小管退縮,確認斷端更加困難。所以病人入室后,手術室護士要積極配合醫生盡快施行手術,備齊所需的各種用物,觀察手術進展情況,隨時添加術中所需物品,及時為醫生調整顯微鏡,以縮短手術時間,減少組織水腫,提高淚小管吻合的成功率。在急診情況下,常因不能確定斷端而放棄吻合機會。因此,在擬行淚小管吻合術時,除應認真清理創面外,應選擇神經阻滯麻醉,避免加重局部組織腫脹。手術吻合斷裂的淚小管是恢復淚管功能的唯一方法。正確的術中配合、術后護理,能使手術及時準確的完成,術后妥善固定導管、按時沖洗、按時復診和正確的眼部護理是保障手術成功的關鍵。

參 考 文 獻

[1]張玉華.亞甲蘭透明質酸鈉在淚小管斷裂吻合術中的應用[J].國際眼科雜志,2008,4(8):4.

[2]李鳳明.眼科全書[M].北京:人民衛生出版社,1996:213.