聯合清創對壓瘡的治療和護理

陳美紅 王詠梅

(浙江省杭州市第一人民醫院,浙江杭州310006)

壓瘡即壓力性潰瘍,是身體局部組織長期受壓,血液循環障礙,局部組織持續缺血、低氧、營養缺乏,致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死[1]。我國衛生部在等級醫院評審和年度質控檢查中將壓瘡作為衡量護理質量的標準之一。我科2007年2月～2009年7月對9例壓瘡患者實施聯合清創,現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組壓瘡9例,其中男5例、女4例,年齡70～93歲,平均81.5歲。原發病為腦卒中、2型糖尿病、冠心病、老年性癡呆及晚期腫瘤。9例病例中臥床者7例、坐輪椅2例。尿失禁8例,無尿失禁1例。均由院外帶入。壓瘡分期Ⅲ～Ⅳ期,瘡面計23處,黃色壓瘡8處,黑色壓瘡15處,伴骨外露和肌腱外露3處,范圍(2 cm×2 cm)～(12 cm×15 cm)。發生部位依次為尾骶部、坐骨結節、股骨大轉子處、足跟,其中1例除尾骶部、左右股骨大轉子處、雙足跟處,還有雙肩胛骨隆突、單側胸壁、雙上肢肘部共10處。

1.2 方法

1.2.1 清創方法 所有壓瘡每次按照評估流程及其內容進行評估記錄[2],嚴格遵守無菌操作原則,常規消毒,對于黑色壓瘡表皮結痂、干硬者,先予保守性銳器清創,用眼科血管鉗分離和提起表皮質硬壞死組織,用眼科無菌剪剪去,再自溶清創,用水凝膠(又稱清創膠,法國優格醫療用品公司)均勻涂抹于壞死組織區約5 mm厚;對于黑色壓瘡表皮軟及黃色壓瘡先自溶清創,直接用水凝膠均勻涂抹于壞死組織區約5 mm厚;較深創面用(藻酸鹽敷料)優塞填充,然后均選擇比壓瘡四周大4～5 cm的(水膠體敷料)安普貼(均為法國優格公司生產)貼于潰瘍面,對于瘡面大、滲液多者,在安普貼外包敷無菌大棉墊,低敏寬膠帶封貼,以防止滲液外溢,污染周圍皮膚及床單位。清創初期創口滲液多,每天或隔天分次修剪壞死組織,再用水凝膠自溶清創,以后根據創面壞死組織情況及創口滲液量逐次延長聯合清創時間。

1.2.2 清創后處理 創口清創結束后,局部每次采用生理鹽水清洗,清洗范圍大于安普貼粘貼范圍,用紅外線治療儀局部照射10 min,以改善局部血液循環,然后選擇比壓瘡四周大4～5 cm的安普貼貼于潰瘍面,稍用力按壓敷料邊緣,使敷料貼內不留有空氣,以防止破損處與外界相通,減少感染機會。

1.2.3 全程全身干預 內容包括:(1)減壓措施:安置氣墊床持續減壓,骨隆突處墊軟枕,每2 h翻身1次,對于單個尾骶部壓瘡或單側坐骨結節、股骨大轉子處壓瘡則取除壓瘡側的平臥位或左右側臥位;(2)營養支持:本組9例患者有4例因腦卒中后吞咽功能受影響,3例患者的食物均打磨成食糜喂入,正餐后補充果泥,1例給予鼻飼,每隔2 h按標準方法鼻飼200 ml腸內營養混懸液(紐迪希亞制藥有限公司),每天7餐。個別患者為改善全身營養狀況,予補充白蛋白、脂肪乳劑、復方氨基酸等以提高機體抵抗力;(3)活動訓練:對于能床上活動者每天三次指導肢體功能鍛煉,每次30 min;癱瘓者由康復科介入,每天進行康復訓練,時間≤1 h;(4)加強皮膚護理:每天溫水輕拭全身皮膚,大小便失禁時隨時溫水洗凈,毛巾吸干水份,涂抹潤膚露。本組2例女性尾骶部壓瘡者,予行留置導尿,避免尿液浸漬影響創面愈合;(5)積極治療原發病:本組有3例為糖尿病者,積極控制血糖是創面愈合的關鍵,予訂糖尿病治療餐,遵醫囑口服降糖藥,控制血糖在正常范圍;有1例患者瘡面感染后高熱達40℃,積極抗感染的同時積極清創。

1.3 治愈標準 瘡面愈合,表面修復光滑。

1.4 結果 本組9例壓瘡患者經聯合清創后創面全部愈合。

2 討論

壓瘡是臨床上最常見的并發癥之一。近年來,隨著老年人口比例的上升,老年性疾病也在增多,部分老年患者需要長期臥床。老年人因運動及精神活力較低、感覺功能衰退、保護性反射遲鈍,老化的皮膚軟組織新陳代謝率低等諸多因素的存在,使得老年人成為壓瘡發生的高危人群。我科的患者平均年齡在80歲以上,有較多病人在人院時局部組織已有不可逆損傷。

針對Ⅲ～Ⅳ期壓瘡,我們認為,清創是治療的首要環節,既往常用的清創方法是醫生在手術室進行的外科清創,此方法雖能一次性徹底清除壓瘡壞死組織,但由于組織損傷大、出血多、疼痛等因素,增加了手術的風險。自溶清創[3-5]由于無痛、無損傷在近年備受關注。我們借助水凝膠的濕性愈合機理及傷口滲液所含的酶的作用使壞死組織軟化、水解,再用血管鉗和手術剪將壞死組織與正常組織分離、分次剪除;但對于黑色壓瘡表皮結痂、干硬者,先保守性銳器清創再使用自溶清創,使水凝膠易于發揮最佳療效。其共同清創之關鍵為“邊溶解邊修剪”,不僅不損傷正常組織,也不會引起出血及疼痛。我們觀察到,水凝膠其獨特的水膠顆粒,使組織活性增加,出現邊清創邊生長的現象;且由于及時清除壞死組織,控制了組織炎性反應,有助于創口的愈合。

我科將保守性銳器清創與水凝膠自溶清創相聯合治療壓瘡,瘡面全部愈合,取得滿意效果。在治療的同時,我們還注意以病人為中心,正確評估瘡面,對患者進行全程全身干預。

參 考 文 獻

[1]李小寒.護理學基礎[M].第 4版.北京:人民衛生出版社,2006:81-82.

[2]蔣琪霞,李曉華,胡素琴,等.傷口評估流程及內容和記錄方式的設計與應用評價[J].實用臨床醫藥雜志,2008,4(2):1-4.

[3]Kǒnig M,Vanscheidt W,Augustin M,et al.Enzymatic versus autolytic debridement of chronic leg ulcers:a prospective randomized trial[J].J Wound Care,2005,14(7):320-323.

[4]Parnell LK,Ciufi B,Gokoo CF.Preliminary use of a hydro gel containing enzymes in the treatment of stageⅡand stageⅢpressure ulcers[J].Ostomy Wound Manage,2005,51(8):50-60.

[5]Kaya AZ,Turani N,Aky uz M.The effectiveness of a hydro gel dressing compared with standard management of pressure ulcers[J].J wound Care,2005,14(1):42-44.