一例閉孔神經移位修復腰骶叢神經根撕脫傷的護理

沈杰 賀玉英

(北京積水潭醫院手外科 11樓,北京 100035)

近年來,由于骨盆嚴重創傷患者的增多,伴發腰骶叢神經損傷者也隨之增加,后者致殘率高,且治療非常困難。臨床上多采用保守治療或骨折復位內固定、神經減壓進行治療,但效果欠佳[1-3],尤其是當骶神經損傷為根性撕脫傷時治療更加困難,預后較差,其后果對個人、家庭及社會均會造成重大影響,是骨科臨床尚未解決的難題之一。從理論上講,對于腰骶叢神經根性撕脫傷神經移位術應是一種有效的修復方法,神經束支移位在臨床的成功,為腰骶叢神經根性撕脫傷修復提供了一種新的思路[4]。我院王樹鋒主任等在解剖研究的基礎上,提出了以健側閉孔神經為供體神經修復腰骶叢根性撕脫傷的方法[5]。2009年5月,我們采用該方法對一例腰骶叢神經根撕脫傷患者進行了手術治療,現將護理體會介紹如下。

1 病例介紹

患者,女性,18歲。2008年11月19日在上學途中遭遇車禍,當地醫院診斷為“骨盆骨折,腰骶叢神經損傷”,于2008年12月轉至我院就診。在創傷骨科病房行骨盆骨折切開復位內固定術,骨折恢復良好。術后患者感左下肢肌力減退,不能站立,以輪椅代步,患側感覺麻木,門診以“腰骶叢神經損傷”收入病房。患者于2009年5月19日在全麻下行“健側閉孔神經移位治療腰骶叢神經根損傷”術,術后患者腹脹明顯,在護士的精心照顧下恢復良好。

2 手術方法

患者取仰臥位,患側下腹部倒“八”字切口,在髂腰肌間隙找到股神經,向近端追蹤至腰大肌間隙,探查L1～4神經根,并對股神經進行電刺激,觀察其支配的股四頭肌及髂肌有無收縮。根據術中探查及術前檢查結果進行綜合判定,當腰叢神經根撕脫或斷裂已確定時,盡量在股神經近端且神經根質地外觀正常處切斷股神經,并將其遠斷端向遠側游離,備用。健側下腹部亦作相同的切口,經腹膜外進入骨盆腔,在其側壁顯露健側閉孔神經,盡量靠近閉孔內口處切斷閉孔神經,經椎體前腹膜后通路將健側閉孔神經引至患側,并與股神經遠斷端用8-0無創線直接吻合[5]。

3 護理

3.1 術前準備

3.1.1 皮膚的準備 本例患者因為使用輪椅代步,入院時自身帶有骶尾部壓瘡,表皮破潰,未發生感染,面積大小為5 cm×5 cm。護士指導患者側臥,以減輕骶尾部的壓力,使用褥瘡貼以及增強患者營養的方法防止壓瘡進一步發展,并指導患者及家屬預防壓瘡的措施,防止新的壓瘡發生。在我們的精心護理下壓瘡在術前已經愈合,未發生新的壓瘡。

3.1.2 功能鍛煉 腰骶叢神經根性撕脫傷后癱瘓肢體關節極易僵硬,護士要督促指導患者進行患肢關節的被動功能鍛煉。針對本例患者,護士指導并協助其每日在床上進行髖關節、膝關節、踝關節的被動屈伸、旋轉等練習,每日活動5組,每組每個關節活動50次。

3.1.3 胃腸道準備 由于麻醉和術中對腹膜及臟器刺激等抑制了腸蠕動,腰骶叢神經根損傷的患者術后均出現不同程度的腹脹不適。為減少這種情況發生,我們術前3 d囑患者進無渣或少渣飲食,術前晚用甘油灌腸劑灌腸,直到排泄物清亮無渣為止。囑患者多飲水,術前晚12點以后禁食、禁水。

3.1.4 其他準備 手術部位嚴格備皮,檢查有無癤腫、破損等。術前導尿、配血。配合支具室的工作人員為患者測量腹圍、患肢長度等,術前準備好支具。支具制作完成后,在術前佩戴并檢查是否合適,必要時進行適當的調整。

3.2 術后護理

3.2.1 一般護理 患者術后當天在重癥監護室接受治療,術后第一天病情平穩后返回病房,給予患肢抬高、制動。在患者排氣之前禁食水,給予靜脈補充營養,并向患者及家屬講解禁食水的重要性。術后當天患者的疼痛非常明顯,為了緩解疼痛,我們給予麻醉泵(PCA)止痛,并指導患者及家屬麻醉泵的使用方法,止痛效果比較滿意。

3.2.2 并發癥的觀察與護理

3.2.2.1 大出血的觀察 盆腔內有許多大血管,術中常規放置引流管,護士要經常觀察引流液的性狀、引流量,以及引流是否通暢。如果出現短時間內出血量較多,如每小時出血量大于400 ml,為鮮紅色液體,及時通知醫生處理。此外,還需注意觀察敷料滲血情況,大范圍的滲血也是比較嚴重的。患者術后回病房包扎一般都是完整的,患者術后平臥、制動,所以護士要及時觀察后背敷料的滲血情況,發現滲血量多時要及時通知醫生。本例患者沒有發生大出血。

3.2.2.2 腹脹的觀察與護理 由于麻醉和手術中對腹膜及臟器刺激等因素抑制了腸蠕動,麻醉泵的藥物因素影響胃腸蠕動,以及術后腹膜后血腫的刺激,患者會出現不同程度的腹脹。病人術后呻吟、抽泣、憋氣等可咽入大量不易被腸黏膜吸收的氣體,也會加重腹脹。

本例患者術后出現嚴重的腹脹,沒有排氣,腹部高高隆起,腹硬如鼓。護士及時觀察患者腹脹的程度,及時采取各種措施緩解腹脹,如給予患者腹部順時針按摩,針刺足三里,或皮下注射新期的明、肛管排氣等,但效果均不明顯。請普外科會診后給予胃管持續胃腸減壓,甘油灌腸劑灌腸。需要注意的是,灌腸后要防止糞便污染敷料,如果已經發生敷料污染要及時更換,48 h后患者可自行排氣。

3.2.2.3 會陰水腫的觀察與護理 會陰部富有靜脈叢和淋巴管,腰骶部的手術使得會陰部靜脈和淋巴回流受阻,患者術后出現會陰水腫,遵醫囑每天2次用溫水輕拭后外蘸滑石粉。囑患者健側大腿外展,保持會陰部位干燥,防止皮膚破潰。6 d后會陰部水腫消退。

3.2.3 支具的穿戴 患者術后需要制動6周,穿戴支具,保持患肢外展中立位。術前仔細檢查支具是否合適,術后患者的病情稍平穩后,即在醫生的指導和協助下戴上支具,支具內側面一定要墊上襯墊,防止支具與人體皮膚直接接觸而發生新的壓瘡。戴上支具后,要詢問患者有無因支具引起的不適感,如有,要及時聯系支具室加以調整。

參 考 文 獻

[1]Shaw BA,Holman M.Traurnatic lumbosacral nerve root avulsions in a pediatric patient[J].Orthopedics,2003,26(1):89-90.

[2]Chin CH,Chew KC.Lumbosacral root avulsion[J].Injury,1997,28(9-10):674-678.

[3]顧立強,張景僚,王鋼,等.骨盆骨折合并腰骶叢損傷的診治[J].中華創傷骨科雜志,2002,4(3):174-177.

[4]江曦,陳愛民,張志凌.骶叢神經根性撕脫傷的診斷及治療[J].國際骨科學雜志,2008,29(2):98-99.

[5]王樹鋒,薛云皓,劉佳勇,等.閉孔神經移位修復腰骶叢神經根撕脫傷的解剖學觀察及臨床應用[J].中華骨科雜志,2009,29(5):387-392.