快速康復外科理念用于胃癌圍手術期的護理

沈愛君,方立艷

(寧波市第二醫院,浙江寧波 315010)

快速康復外科(fast track surgery,FTS)作為一種新的圍手術期治療理念,自2001年丹麥醫生Kehlet首次提出以來,在歐美一些國家已廣泛開展,并取得了理想的效果[1]。經典的FTS主要應用于結直腸外科,其主要內容:微創手術技術,更好的圍手術期鎮痛技術,簡化術前腸道準備,取消了胃腸減壓與腹腔引流管等措施,強化術后康復治療,包括早期下床活動及早期腸內營養[2]。2008年7月至12月,本院外科將FTS理念用于胃癌圍手術期護理,取得較好效果,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組20例,男13例,女7例;年齡46～73歲,平均年齡(56.3±10.3)歲;主要表現為上腹部隱痛或脹痛、黑便、消瘦,均經胃鏡和病理檢查確診為浸潤性胃癌。所有患者均在全麻狀態下,根據腫瘤所在位置行標準D2+胃癌根治術,其中遠端胃大部切除16例、全胃切除4例。

1.2 效果評價方法 術后每天上午8時及下午5時聽診患者腸鳴音并記錄腸鳴音恢復時間;記錄患者肛門排氣時間及出院天數,記錄住院期間腹脹、腹瀉、惡心嘔吐等消化道癥狀及肺部感染等并發癥的發生情況。

1.3 結果 20例患者均治愈出院。術后腸鳴音恢復時間17～26 h,平均(19.2±4.6)h;肛門排氣時間3～5 d,平均(3.6±1.0)d;術后住院 5～9 d,平均(6.4±1.0)d。1例出現肺部感染,經抗感染治療后好轉;5例出現腹脹,經減慢營養液輸注速度后緩解;3例腹瀉,給予口服洛哌丁胺后好轉;2例惡心、嘔吐,給予靜脈注射甲氧氯普胺10 mg后好轉。

2 護 理

2.1 健康教育 FTS是典型的多學科治療模式,護理是FTS的重要組成部分,良好的健康教育則是FTS順利開展的保障。護士詳細告知患者FTS的理念、治療措施,說明FTS采取的一些“激進”措施其目的是加快患者術后康復的速度,根據循征醫學,這些措施是安全的;在胃癌術前常規宣教同時,增加有關營養風險及腸內營養的知識宣教,解釋營養風險篩查(nutrition risk screening,NRS)與腸內營養的關系、效果,告知患者腸內營養治療期間可能會產生腹脹、腹瀉等不適癥狀,但可通過營養液加溫、減慢輸入速度等方式預防;講解術后活動方案及其與術后恢復的關系,鼓勵患者早期活動。

2.2 腸道準備 FTS理念不主張術前行腸道準備,因口服瀉藥易引起脫水,對患者是一種損傷,可能導致水、電解質紊亂,增加了圍手術期應激反應。本組術前未行清潔灌腸,術前1 d給予流質飲食,術日晨放置三腔喂養管至胃部,術中由手術醫生將喂養管頭部調整至空腸合適部位,一般放置在曲氏韌帶下或吻合口下方20 cm。

2.3 營養支持

2.3.1 NRS 采用歐洲腸外腸內營養學會(ESPEN)制定的一種新的NRS評分表[3],包括測定患者身高、體重指數,詳細詢問患者患病以來體重丟失及飲食改變的情況。體重丟失情況包括發病前體重、發病后體重及現在的體重,若患者無法準確告知既往體重情況,則以估計患者既往的平均體重為準;飲食改變情況包括飲食種類、飲食量,飲食種類主要是葷菜量的改變,飲食量以計算1 d中總進食飯量為準。NRS總分0～7分,0～2分為陰性,≥3分為陽性,表示存在營養風險,意味著住院期間存在腹水、感染等一系列營養相關并發癥發生的可能。對患者行NRS測評時,注意患者是否全身消瘦、有無貧血貌等,若患者存在消瘦或貧血情況,則可直接將患者列為NRS陽性。本組患者NRS評分2～4分,平均3.4分,NRS陽性13例、陰性7例。

2.3.2 術前營養支持 對NRS陽性的胃癌患者,術前進行預防性腸內營養支持,能明顯改善患者術后營養狀況,提高胃腸道免疫功能,減少術后體重丟失[4];同時,術前實施腸內營養,胃腸道清潔度較好,不再需要常規灌腸等腸道準備措施,符合FTS治療理念。NRS陰性患者,給予正常高蛋白飲食至手術前1 d,術前1 d進流質。NRS陽性患者,術前3 d起在日常飲食基礎上,口服瑞素腸內營養液(華瑞,1kcal/m l)1 000m l/d;定期檢查患者的飲食量,防止過量飲食導致腹部不適;部分患者可能由于不適應腸內營養液的口味而拒絕食用,護士耐心解釋腸內營養的重要意義,可加入食糖以改善口味。本組13例NRS陽性患者,無幽門梗阻,遵醫囑均予腸內營養支持。

2.3.3 術后腸內營養護理 在腸外營養基礎上,FTS強調術后早期腸內營養,以保護腸道黏膜屏障、減少菌群移位、加強免疫功能,最終可以加快腸功能恢復,減少感染等并發癥的發生。術后1～3 d,經三腔喂養管注入瑞素腸內營養液,24 h注入營養液量分別為 100m l、250m l、250m l,根據患者有無消化道癥狀作適量調量;肛門排氣后,拔除三腔喂養管,口服腸內營養液量增至1 000 m l/d,并停止腸外營養。腸內營養過程,注意觀察患者有無腹瀉、呃逆、惡心、嘔吐等不適,若出現癥狀,及時減慢或暫停注入營養液,同時遵醫囑給予止瀉、止吐等對癥處理;輸注營養液時,保持坐位或多翻身,有助于腸蠕動恢復,減輕腹脹等癥狀。本組患者均行早期腸內營養,3～4 d后拔除三腔喂養管;5例出現腹脹,經減慢營養液輸注速度后緩解,3例腹瀉、2例惡心嘔吐患者,遵醫囑對癥治療后好轉。

2.4 早期下床活動 FTS提倡術后早期活動,可改善患者精神狀況與恢復自信心,影響患者進食時間和術后恢復速度[5]。術后第1天以床上活動為主,包括翻身、四肢主動活動等,第2天鼓勵患者下床活動,第3天起由站立、走動至如廁,逐日增加活動量,根據患者適應情況自我調整。護士督促、協助患者活動,給予適當鼓勵,以保證每天有足夠活動量,并注意保護患者,以免出現摔傷、暈厥等情況。本組患者均順利執行上述活動方案,未出現摔倒、暈厥等情況。

2.5 鎮痛護理 手術、咳嗽、腹脹等是引起術后疼痛的主要原因,良好的鎮痛有利于患者早期下床活動,促進腸道蠕動和肛門排氣,有助于咳痰,防止肺部感染發生。護士注意觀察患者創口疼痛情況,遵醫囑應用靜脈自控鎮痛,手術當日夜晚疼痛明顯時,可加用曲馬多100 mg肌內注射。本組患者術后均采用靜脈自控鎮痛+臨時曲馬多肌內注射,止痛效果較好。

3 小 結

FTS是一種結合手術、麻醉、營養、護理的綜合治療理念,符合當前外科學發展趨勢。FTS理念體現在胃癌圍手術期護理的術前準備、腸內營養、術后康復活動等措施中。護理要點是:做好對患者的健康教育,提高患者對FTS的認知;認真評估患者的營養風險,做好術前營養支持及術后腸內營養護理,增強患者免疫能力;重視術后鎮痛與早期活動,促進胃腸道功能恢復。

[1]Keh let H,W ilmore DW.Mu ltimodal strategies to im prove surgicalou tcome[J].American Journal of Su rgery,2002,183(6):630-635.

[2]孫濤,傅衛.快速康復外科的現狀與展望[J].中國微創外科雜志,2007,7(6):564-566.

[3]Kondruo J,A llison SP,Elisa M,et al.ESPEN guidelines for nu trition screening 2002[J].Clinical Nutrition,2003,22(4):415-421.

[4]丁國平,陳平,易占波,等.胃癌患者術前營養風險篩查及預防性腸內營養支持的意義[J].中華胃腸外科雜志,2009,12(2):141-144.

[5]朱桂玲,孫麗波,王江濱,等.快速康復外科與圍手術期護理[J].中華護理雜志,2008,43(3):264-265.