經皮腎鏡取石術的圍手術期護理

胡金芝,畢東軍,郭雪芳,張顯軍

(臺州醫院,浙江臺州 317000)

經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是治療泌尿系結石的新技術,通過經皮腎造瘺,利用特殊內鏡和腔內碎石、取石設備完成腎結石的碎石、取石治療。充分的術前準備及術后管道護理對手術成功起著重要作用。2007年12月至2008年6月,本院泌尿外科實施PCN L治療腎結石68例,效果較好,現將圍手術期護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組68例,男53例,女15例;年齡28～80歲,平均年齡51歲;患者均經B超、X線和CT檢查確診為腎結石,結石2.0 cm×2.0 cm至4.0 cm×6.2 cm大,鹿角形結石29例,多發性結石43例,雙側腎結石15例;伴有尿路感染46例,肉眼血尿35例、腎功能不全12例?；颊咴跉夤懿骞苋榛蛴材ね饴樽砗笮蠵CNL,術后留置腎造瘺管、導尿管、雙J管。

1.2 結果 手術時間30～240 m in,中位數90 min;住院天數7～14 d,平均 10 d。10例術后 1 h內造瘺管引流液顏色較紅,1例術后12 h并發感染性休克,均經對癥處理后恢復。術后3～5 d復查尿路平片(KUB),一期結石基本清除58例,其中結石完全清除42例,造瘺管于術后5～7 d拔除;10例有結石殘留,5～7 d后行二期殘留結石清除術。68例雙J管均于4～5周內拔除。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 PCNL治療腎結石是一項新技術,患者對手術缺乏認識及可比信息,因此存在懷疑、恐懼等心理。護士多與患者溝通,耐心疏導,向患者詳細介紹手術方法、過程,說明此項手術有創傷小、痛苦少、恢復快的特點,解釋患者提出的疑問,解除其緊張情緒,以最佳心態接受手術[1]。本組患者普遍存在緊張、焦慮等不良情緒,通過心理護理,情緒平穩,積極配合治療護理。

2.1.2 術前準備 完善檢查,包括三大常規、出凝血時間、凝血酶原時間、血生化檢查及尿培養等;行靜脈尿路造影(IVP)、CT檢查,了解腎盂腎盞的解剖結構,確定經皮穿刺腎的路徑;了解患者心、肺、肝、腎功能,腎功能不全患者術前糾正電解質紊亂、重度貧血,必要時行血液透析以降低血肌酐及尿素氮;因PCNL術中需采取俯臥位,術前2 d指導患者體位練習,以耐受術中俯臥位,從俯臥30min開始訓練,逐漸延長至3 h[2];做好皮膚準備,備皮范圍為背部腎區周圍20 cm;遵醫囑行抗生素皮內試驗;術前晚清潔灌腸,排空腸道積便、積氣;囑患者術前禁食12 h、禁水6 h。本組術前俯臥位耐受時間平均2～3 h;2例患者為一側多發結石伴積水而對側腎功能喪失,術前先行經皮穿刺腎造瘺引流,1周后腎功能改善再手術。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 囑患者臥床休息24～48 h,予吸氧、心電監護,嚴密觀察生命體征變化;手術當天患者高熱多因大量等滲鹽水沖洗術野導致致熱源或尿路細菌毒素通過腎小管靜脈進入血循環所致,遵醫囑使用抗生素、地塞米松治療,對持續高熱者注意造瘺管是否通暢,警惕發生敗血癥;術后禁食6～12 h后可進半流質,無腹脹、腹痛時逐漸改為普食;指導患者多飲水,每日約2 000 m l或服中藥排石湯以增加尿量,利于結石排出。本組56例術后發熱,其中高熱14例,遵醫囑抗感染治療(常規用泰能針靜脈滴注)及增加輸液量,2 d后體溫恢復正常。

2.2.2 腎造瘺管護理 術后放置腎造瘺管可起到暫時壓迫止血、引流作用,利于感染控制,術后5～7 d拔除。保持造瘺口敷料清潔干燥,沖洗造瘺管時嚴格無菌操作;造瘺管周圍漏尿、敷料潮濕可能為血塊或碎石堵塞造瘺管所致,可向遠端擠壓管道,并用20m l無菌注射器抽吸或用等滲鹽水低壓反復沖洗,以恢復引流通暢;觀察引流液性質、顏色、量,PCNL術后可有暫時性血尿,一般出血量不多,并逐漸減少,尿液于1～3 d內由紅轉清,無需特殊處理。本組1例造瘺管引流不暢,考慮小碎石堵塞所致,經上述方法沖洗后引流通暢。

2.2.3 留置導尿護理 術后常規留置雙腔氣囊導尿管5～7 d,以持續引流尿液,降低膀胱內壓力,預防膀胱內尿液反流引起腰部不適。保持引流通暢,防止導尿管受壓、扭曲及脫落,尿袋位置低于恥骨聯合,做好會陰部清潔護理,防止逆行感染。本組3例患者術后間歇發熱,考慮與導尿管引流不暢有關,經更換大號導尿管等處理,體溫恢復正常。

2.2.4 并發癥的觀察與護理

2.2.4.1 感染性休克 PCNL術中行高壓沖洗,如術前尿路感染嚴重且未得到有效控制,易引起血源性膿毒血癥,導致暴發性感染性休克,病情發展迅速,24 h內急劇發展為急性炎癥反應綜合征,繼而多臟器功能損害,危及生命。因此,密切觀察生命體征及尿量,如有休克征象,立即報告醫生,配合抗休克治療[3]。本組實施PCNL初期發生感染性休克1例,手術當晚患者出現心率偏快、發熱、血壓偏低、尿量少,由于經驗不足,未能及時有效處理,第2天發生呼吸困難、肝腎功能損害等多臟器功能衰竭,后經全力搶救挽回了生命,但耗費了大量財力物力,吸取第1例教訓,以后有5例在術中或術后數小時內出現早期休克的生命體征改變,立即采取抗感染、大量補液等防休克措施,避免了休克發生。

2.2.4.2 出血 腎穿刺擴張過程中容易損傷腎組織及腎內血管,如果通道內出血,在碎石過程中由于撕開鞘的壓迫出血不明顯,但術后缺乏壓迫容易繼發出血;碎石過程對腎盂腎盞的損傷,有時因為高壓沖洗使出血不明顯,但術后解除高壓后可引起明顯血尿。術后通常經通道放腎造瘺管起壓迫止血作用,注意觀察腎造瘺管引流液的顏色,如引流液呈鮮紅色并逐漸增多,多為腎實質較大血管損傷出血,囑患者臥床休息并立即鉗夾造瘺管,使血液在腎、輸尿管凝固,升高腎內壓力,形成壓迫性止血狀態,達到止血目的[4];注意觀察血壓、尿量及血紅蛋白的變化,觀察腰部有無腫脹,以便及時發現、搶救處理[3,5]。本組10例術后1 h內造瘺管引流液顏色較紅,夾閉造瘺管2 h后引流液顏色變淡,3～5 d逐漸變為清亮尿液。

2.3 出院指導 囑患者注意休息,1月內避免重體力勞動,多飲水,以增加尿量,降低尿中溶質的濃度,減少晶體沉積,每日尿量保持在1 500 m l以上。根據結石成分調整飲食結構,草酸鈣結石患者忌食菠菜、茶、巧克力、各種干果、草莓等;尿酸結石患者忌食動物內臟和酒類,限食肉、魚類,少食花菜、蘑菇,以堿化尿液;磷酸鎂銨和碳酸鈣混合結石患者可服適量食醋,以酸化尿液,同時預防尿路感染;磷酸鈣結石患者不宜食南瓜子、咖啡、濃茶等。留置雙J管患者,告知留管的常見不良反應及注意事項,囑患者多飲水,定時排尿,注意觀察尿色,不憋尿,禁忌頭低足高位,勿做劇烈腰部運動,防雙J管脫落;術后1～2月內拔管。每 3月門診復查1次B超或KUB,檢查有無結石復發,出現劇烈疼痛,伴有惡心、嘔吐、寒顫、發熱、尿液性狀和氣味改變,及時就診。

3 小 結

腎結石是一種常見病、多發病,消除結石梗阻,恢復改善腎功能,是腎結石治療的最根本目的。PCN L圍手術期護理要點是術前做好患者心理護理及相關準備,術后加強腎造瘺管及留置導尿護理,密切并發癥的觀察與護理,給予患者詳細的出院指導。

[1]劉婷,陳興婭,周萍.盲穿法微造瘺經皮腎鏡取石術的護理[J].中國實用護理雜志(中旬版),2007,23(2):24-25.

[2]Lau reano F.Percutaneous neph rostolithotomy:ameansofmanaging urinary calculi[J].Semin Perioper Nurs,2001,10(1):54-59.

[3]錢金芳,周秋英,吳海嘯,等.復雜性腎結石微通道經皮腎鏡碎石術后并發癥的觀察與護理[J].護理與康復,2009,8(9):746-747.

[4]劉忠澤,李世俊,張福慶,等.微創經皮腎鏡取石術手術并發癥分析[J].中華泌尿外科雜志,2006,27(7):447-449.

[5]趙敏麗,陳葉兒,周萍,等.微創經皮腎穿刺取石術治療復雜性上尿路結石的護理[J].護理與康復,2007,6(3):160-161.