乳腺癌保乳手術治療進展

1 保乳治療選擇指征的進展 早期乳腺癌保乳術治療的指征之一是單發病灶。然而,加拿大學者伍茲(Woods)等比較了多灶或多中心乳腺癌患者與單一病灶乳腺癌患者,接受保乳手術后的局部復發率。

該研究納入 1989～2005年間、19754例被診斷為Ⅰ ～Ⅱ期乳腺癌的女性患者,按照其病灶是否單發進行分組,其中,接受乳腺癌保乳術的患者為 11983例(單一病灶組 11683例,多發病灶組 300例)。中位隨訪時間為 7.9年。研究結果表明:在全乳切除術后,多發病灶組乳腺癌復發率高于單一病灶組,而在接受保乳術治療的兩組患者中,局部復發率無顯著差異。這也就是說,對于某些多灶或多中心乳腺癌患者而言,保乳術也可成為合理的手術方式,患者局部復發率并不高于接受保乳手術的單一病灶患者。

2 保乳術術前評估的進展 為了確保乳腺癌保乳手術的安全性,我們需要對癌癥病灶在導管內的擴散情況進行一定的預測。日本學者久松(Hisamatsu)等認為,在明確乳腺癌患者導管內擴散情況及腫物的癌腫大小方面,三維磁共振成像(3D-MRl)通過連續斷層掃描,將成為很有臨床價值的影像診斷方式。研究者對 543例術前接受 3D-MRI檢查的患者進行研究分析發現,3D-MRI的檢出率為 98%。而根據 3D-MRI的影像,術者可以對保乳術及手術切緣寬度進行選擇。在 3D-MRI引導下的保乳術,手術局部失敗率僅為1.6%。這些研究結果表明,3D-MRI圖像影像可對癌腫在導管內的擴散情況進行很好的預測,從而指導保乳手術的進行。因此,應選擇 3D-MRI影像顯示病灶呈局限性的乳腺癌患者進行安全的保乳手術。

3 保乳治療術中最小切緣的研究 通常認為,在行保乳術局部切除時一并切除的正常乳腺組織越多,乳腺癌局部復發危險就越低,但切除的組織越多,乳腺的局部外觀就越不理想,因此目前對于在保乳術中應切除多少腫瘤周圍正常組織尚無統—的意見。

在本次大會上,法國學者熱弗雷洛特(Geffrelot)等對 1973-2002年間、接受保乳手術及術后放療的 4832例乳腺癌患者進行調查,以明確保乳術后可獲局部控制的最小切緣。其中,有明確切緣情況的患者有 2569例,分為陰性組(切緣 ＞1 mm)、近陽性組(＜1 mm)和陽性組,其 5年局部復發率分別為 2%、4.6%和 9%,而切緣是浸潤性癌還是原位癌則對局部復發無影響。研究結果顯示,原發病灶完全切除的條件為陰性切緣達 1 mm(摘要號 515)。該研究為臨床上如何最大限度地降低局部復發可能,同時又保持乳腺的正常外觀提供了理論支持。

4 保乳術后無放療的研究進展 目前,乳腺癌保乳手術聯合放療是早期乳腺癌的標準治療方法。然而對于某些在內分泌治療后、局部復發率可降低的患者,保乳術后是否仍有必要采取放療則尚無共識。日本學者西村(Nishimura)等進行了一項前瞻性研究,嚴格選取滿足以下條件的 123例乳腺癌患者:①觸診腫物直徑(≤3 cm;②淋巴結陰性;③術前未曾接受過治療;④≥50歲且絕經;⑤雌激素受體陽性;⑥術中標本切片顯示陰性切緣為 5mm。在這些患者中,僅6例出現局部復發。結果顯示,對于具有淋巴結陰性、原發灶較小、切緣陰性等良好特征的絕經后乳腺癌患者,保乳術后可不行放療。上述入選條件可能確保了保乳術后不進行放療的安全性,使滿足要求的患者即使在術后不接受放療亦可保證局部不復發。