新版指南胃癌外科更新的中國特征

1 發病特點 就胃癌發病部位而言,歐美主要是胃—食管結合部(賁門部位),而亞洲國家則是非賁門部位。但是,我們也應清楚認識到,近年來,我國胃癌也有向賁門部位發展的趨勢,因此不能完全否定西方臨床研究結果,應具體情況具體分析。

此外,在發病類型上,亞洲胃癌是以腸型為主,彌漫型相對較少,因此患者預后相對較好,西方國家則相反。這也可能是造成亞洲和歐美國家胃癌患者生存率差異的原因之一。在發病年齡方面,與歐美國家相比,我國患者發病年齡較小,體重較輕,高血壓、糖尿病等合并癥也較少,而歐美國家患者的手術風險較大,手術并發癥也相對較多。

2 新版分期 2009年末,國際抗癌聯盟(UICC)公布了胃癌第7版 TNM分期,這距離第 6版分期公布已值 7年。新版分期較之前改動較大,因此對臨床上的操作和運用也提出了更高的要求。

對于 T分期,新版分期中原 T2b現為T3(腫瘤侵及漿膜下層),原 T3現為 T4a(腫瘤侵透漿膜),而 N分期中的 N1和N2分界淋巴結轉移個數由原來的 1～6枚改為 1～2枚,原 N1現為N2(3～6枚),原 N2現為 N3a(7～ 15枚),原 N3現為 N3a(≥16枚)。這就引起了目前整個 TNM分期系統的改變。根據原來分期系統為Ⅱ期的部分患者,按照新分期很可能就轉為Ⅲ期患者,而部分原為Ⅳ期的患者很可能現為Ⅱ期。因此,部分醫師對新分期的應用可能會產生一些疑問。但考慮到UICC對新分期的改動是經過長期評估后作出的,因此還須大家今后對新分期的實際運用進行不斷嘗試和驗證。總的來說,新版分期更為細化,對患者預后判斷可能更有意義。

3 淋巴結清掃范圍 D1切除是指將受累的近端胃、遠端胃或全胃切除,包括大、小網膜淋巴結。D2切除還要求切除網膜囊與橫結腸系膜前葉,同時要徹底清掃相應的動脈旁淋巴結。對于近端胃癌,D2切除要求行脾門 10組清掃,盡量避免脾切除。在西方國家,D2切除僅作為推薦而并非治療規范。但經過亞洲多個國家的臨床實踐證實,D2切除是改善患者生存的重要因素。因此,在我國,D2仍作為標準術式推薦,同時推薦在大型癌癥中心由經驗豐富的外科醫師進行。

4 腹腔鏡探查 腹腔鏡手術是一種近年來興起的治療手段。我們認為,除T1期等較早期患者外,對其他患者若所有影像學檢查均未發現腹腔轉移,且決定給予根治性手術的話,建議采用腹腔鏡探查。這也是今年指南更新時討論的提交熱點之一。英文版指南對此描述比較籠統,中國版指南則對此進行了補充和具體描述。臨床上,應該根據患者具體情況考慮是否給予腹腔鏡探查,但要求必須在有條件的機構由有經驗的醫師來進行操作。今后,對于腹腔鏡切除術在胃癌治療中的地位仍須開展大規模的隨機對照臨床研究加以證實。

5 姑息手術 對于腫瘤無法切除的晚期患者,姑息性手術要限定在患者有并發癥癥狀(如梗阻、出血和穿孔等)時才進行。姑息性手術可切除部分胃,即使切緣陽性也可以接受,且不須進行淋巴結清掃。連接近端胃的胃空腸吻合旁路手術可能有助于緩解梗阻癥狀。這也是今年指南更新中所強調的內容。