手術中輸血及護理體會

周淑霞,羅振國

(佳木斯大學附屬第一醫院,黑龍江 佳木斯 154003)

輸血(Bloodtransfusion)是臨床上常用的搶救和治療方法,手術中的輸血是為糾正血容量不足和丟失,改善組織灌注,提高紅細胞攜氧能力,維持血液滲透壓,補充血液的膠體成分,血漿蛋白,增加凝血因子和免疫功能。成功有效的輸血是保證各種艱巨手術及搶救手術順利完成的關鍵因素。輸血技術和輸血護理在手術中占有重要的地位。

1 手術中輸血的種類

1.1 異體同型輸血

受血者和供血者交叉配血后,將血液貯存于血庫,待病人需要時取回輸注。適用于急性輸血性休克,大手術血液大量丟失、各種原因引起的全血細胞減少、手術中發生意外時的搶救。

1.2 成分輸血(Bloodcomponnenttherapy)

成分輸血是輸血技術的一大進步,即將全血內的血細胞、血漿、凝血因子等各血液成分,用物理和化學的方法,分離支撐較濃和較純的各種制品,以供臨床應用。分為紅細胞、白細胞、血小板、血漿等制品,按所需成分輸注。紅細胞適用于紅細胞性貧血,增加氧運輸能力。血小板適用于血小板減少或其功能異常,伴有出血的病人,可以改善凝血機制。代血漿具有與全血相同的功能,適用于燒傷、創傷性休克引起的血液濃縮于循環血量急劇減少。

1.3 自身輸血(Autologoustransfusion)

是指采集病人的血液或回收手術視野或創傷區的血液,以滿足病人手術或緊急情況下需要的一種科學、使用、安全、有效的輸血方法。其優點是:避免了因輸血傳播疾病的危險,避免了對紅細胞氧合作用,減少癌癥病人輸注異體血液引起的免疫抑制。

1.3.1 保存或預采

估計手術范圍和大約失血量,評估病人一般情況。在手術前預采一定量自身血經 CPPA液保存,備手術中輸注。適用于擇期手術病人,心、肺、腎功能良好者。抽取的血液不得超過全身血液體積的25%,紅細胞比積大于30%。

1.3.2 血液稀釋法

在手術開始前采集一定量自身血,并快速注入超過采血量的晶體和膠體補充容量,使血液稀釋而維持有效循環血量不變,所采血用于手術中輸入。血液稀釋法可使手術中丟失較少紅細胞,降低血液黏滯性,防止血栓形成及改善組織的微循環。適用于估計手術中失血大于600mL,凝血酶原時間正常 ,血紅蛋白大于110g/L,心、腎功能良好者,禁用于血小板減少及血友病。

1.3.3 自血回輸

主要為回收式自身輸血,將病人手術或者各種因流出血管外的血液經回輸機處理后重新回輸體內的方法。適用于胸、腹腔實質臟器的破裂出血,手術中如心血管手術,整形外科等手術出血量較多時,血源不足時的搶救等。

2 手術中輸血護理

2.1 建立有效的輸血途徑

手術中輸血科分為動脈內輸血和靜脈內輸血。動脈內輸血適用于急性大出血處于瀕死狀態病人,已發生失血性休克且靜脈輸血無效者,窒息或麻醉意外。動脈內輸血常選用專用動脈輸血裝置,具有過濾、加壓、測壓、測溫等多項功能,橈動脈穿刺用應用較多。靜脈輸血是臨床及手術中最常用的方法,選用 BD-18～24G外套針管行外周靜脈置管或選用PICC或直接做中心靜脈置管,同時開放兩條或兩條以上靜脈通道,能完成各種艱巨手術及搶救手術的輸血輸液任務,同時行 BDsaf-T-Intima中心靜脈壓監測可指導手術中的輸血輸液。

選擇輸血通道應做到:①導管材料好、安全性高、損傷小、表面光滑、尖端不易分叉、送入血管是不易打折、操作簡便、容易固定、流速快能達到最佳保留效果。②血管口徑大、瓣膜少、充盈良好、暴露清楚、避開靜脈炎、硬化、閉塞、曲張之血管,不易在疑有皮膚病的部位穿刺,對于老年人、慢性消耗疾病、低血容量休克病人不應選外周靜脈。③根據手術需要選擇血管。如下腔靜脈手術或側臥位,可影響下肢靜脈回流,應選擇上肢。靜脈穿刺部位應不受體位限制,不影響術者操作,利于術中觀察。對于焦躁不安、抽搐等病人應固定可靠,防止導管脫出、松動。

2.2 預防輸血并發癥

2.2.1 嚴格執行“三查七對”制度

輸血前與麻醉師共同核對病人姓名、性別、年齡、床號、血型、交叉配血結果。核對血液制品種類、血液編號、保存有效期。觀察血液顏色是否正常、有無變色、凝集、渾濁、氣泡,包裝有無破裂,標簽是否清楚,有無脫落等。確定無誤方可輸入。

2.2.2 嚴格掌握輸血制度

手術中輸血應視病情調節速度。對于急性失血導致的血容量不足 ,應快速擴容,最快速度可達到 500～ 1000mL/min。對于重度貧血、心肺功能不良、小兒應控制輸血速度在合適范圍。輸血初始15min內應以不超過 20滴 /分鐘的速度滴注,并嚴密觀察。15min后如無不良反應發生可加快至40～60滴 /分。如術中出血量大或搶救手術,應快速或加壓輸血。

2.2.3 嚴密觀察輸血狀況

包括病人的一般狀況及生命體征。如意識表情、皮膚顏色及溫度、尿量及顏色、術野出血情況。輸血通路是否通暢,置入導管有無脫落、松動、阻塞。穿刺部位有無水腫、滲出及靜脈炎等。

2.2.4 嚴格遵守輸血技術規范

手術中輸血應嚴格執行無菌操作,取回血液不可長期放置于室溫中,如大量出血時,每輸入 500mL庫存血應補充輸入葡萄糖酸鈣注射液1.0g。在輸入的1個單位血中間輸入一定量生理鹽水。如輸入大量庫存血應將血液升溫至20℃(通過 38～ 40℃水浴加溫或使用專用加溫器)再行輸入。輸血過程中不應加入其它藥物。一但有并發癥發生應立即減慢輸血或停止輸血 ,并報告主刀醫生及麻醉師。更換輸血器具 ,以生理鹽水緩慢滴注并維持靜脈通道,遵醫囑積極進行搶救。采取改善微循環、維持血壓、堿化尿液和利尿等措施。妥善保管剩余血及血液包裝,詳細記錄備案。

2.3 自體血回輸護理方法

自體血回輸護理方法(手術中多采用自體-2000型血液回輸機洗凈式回收)。根據手術要求準備自血回輸機,負壓吸引裝置,靜脈注射用生理鹽水,一次性使用貯血器,同時混入抗凝藥物,血液在貯血器內經多層過濾,進入血液回收器。經分離、清洗、凈化處理濃縮紅細胞保留與血袋內以備回輸。廢棄液、袋應按醫療垃圾處理。

手術中自血回輸應做到嚴格無菌操作,避免污染。如血液已被尿液、膽汁、腫瘤細胞及其他分泌物污染應禁止回輸。收集血液應有效濾過,防止組織碎片等聚集物輸入。血液回輸過程中應防止血細胞損傷,避免凝血機制紊亂或溶血。

3 討論

輸血座位切實有效的治療方法,早已廣泛地應用于臨床,隨著輸血種類的不斷增加,輸血技術的不斷進步,手術中輸血也越來越多的顯現出它的重要性。2000年10月1日衛生部辦法了臨床輸血技術規范,用于指導醫療及科學合理用血,給每個醫護人員提出詳細具體的要求規范化、程序化的技術指導。手術中輸血幾乎涵蓋了臨床所有教學種類及輸血技術,手術室護士輸血技術與輸血護理技術的高低,常常直接關系到能否達到安全有效的輸血目的和手術成敗,護理質量常影響病人術后的康復。認真學習現代輸血技術及輸血護理,深刻了解輸血及實施輸血給病人及個人帶來的風險。掌握病人及家屬對于輸血的認識及心理,對輸血操作的技術要求,做好手術病人術前訪視及護理要求,消除恐懼緊張、不信任等情緒,幫助病人及家屬了解手術輸血的目的和重要性。了解病人的手術信息。包括:術前診斷、術式、體位、麻醉方法、可能出現的意外等。輸血信息包括術中準備血液制品種類及量,相關檢驗報告及血液交叉配血結果。以往有無輸血史、有無其他臟器疾病等。急診手術或搶救性手術迅速了解病史、意識狀態、皮膚溫度、血壓、脈搏、呼吸等病人創傷程度做出初步判斷,從而建立準確有效的輸血途徑。輸血開始后,謹慎細致的觀察是重中之重。應該嚴格控制好輸血速度,掌握病人的一般狀況,第一時間發現并發癥的出現馬上投入搶救。準確評估輸血的有效性,監測整個輸血過程,及時排除輸血障礙,保證手術中輸血的安全、順利、有效,為手術成功提供安全保障,為手術病人的術后康復奠定基礎。