腹主動脈瘤介入手術的麻醉管理

李蔚 劉悅 韓建民

腹主動脈瘤(abdominal aortic aneuram，AAA)是一種嚴重的血管擴張性疾病，常伴有嚴重的高血壓和心血管疾病，60歲以上多發。傳統AAA的治療方法是動脈瘤切除人造血管移植術，病死率5% ～8%［1］。腔內介入手術避免了主動脈開放手術帶來的大切口、廣泛剝離、長時間的主動脈阻斷、大量失血和液體轉移等缺點［2］。本院2002至2010年，共進行腹主動脈瘤支架置入手術39例，麻醉處理體會報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組39例AAA患者均經影像學確診，并符合支架置入手術條件。其中男33例，女6例;年齡56～79歲，平均年齡62．1歲;體重50～90 kg;ASAⅡ～Ⅳ級。術前合并高血壓病27例，冠心病12例，阻塞性呼吸暫停綜合征18例，慢性阻塞性肺心病6例，腦栓塞病史8例，2型糖尿病8例，術前CT示單側腎不顯影3例。

1．2 麻醉方法 術前1 h口服地西泮5 mg，術前30 min肌內注射嗎啡10 mg，東莨菪堿0．3 mg或阿托品0．5 mg?；颊呷雽Ч苁胰フ砥脚P，吸氧，監測無創血氧飽和度、心電圖、無創血壓，建立靜脈通道。本組35例患者氣管插管全身麻醉，其中全憑靜脈麻醉(TIVA)12例，靜脈吸入復合全身麻醉23例。咪達唑侖0．1 ～0．15 mg/kg，芬太尼3 ～5 μg/kg，丙泊酚2．5 mg/kg 或依托咪酯0．3 mg/kg，維庫溴銨0．1 mg/kg誘導氣管插管，術中用丙泊酚 4 ～8 mg·kg－1·h－1及瑞芬太尼 0．1 ～0．3 μg·kg－1·min－1術中持續泵入或吸入1．5% ～2%異氟烷維持麻醉，間隔30 min靜脈注射維庫溴銨0．003～0．005 mg/kg維持肌松。4例患者行硬膜外麻醉，選 L1，2～ L2，3穿刺間隙穿刺，向頭側置管3 ～5 cm，固定導管后改平臥位。2%鹽酸利多卡因3 ml試驗量，5 min后無全脊麻，每間隔5 min給2%鹽酸利多卡因5 ml，15 min后測試平面達 T8～L5后1 h可開始手術［3］，術中常規每30分鐘經硬膜外導管注入2%鹽酸利多卡因5 ml，手術結束后2 h拔除硬膜外導管［4］。

2 結果

本組39例患者在手術過程中成功放置覆膜支架，無內漏、瘤體破裂、腎功能衰竭等嚴重并發癥。手術時間55～3 330 min。35例全麻插管患者在術后15～30 min后清醒拔管，返回病房;深麻醉下，19例用尼卡地平(單次靜脈注射1 mg)、8例用鹽酸烏拉地爾(單次靜脈注射12．5～25 mg)進行降壓，10例合并使用酒石酸美托洛爾(單次靜脈注射1 mg)控制心率。1例術中出現造影劑引起過敏性休克，靜脈注射苯海拉明40 mg，地塞米松磷酸鈉20 mg，葡萄糖酸鈣2 g后無改善，皮內注射腎上腺素0．5 mg血壓恢復正常;4例硬膜外麻醉患者于術后2 h拔除硬膜外導管后返回病房。其中1例術中出現支氣管哮喘暫停手術，后全麻下完成介入治療。

3 討論

AAA多為老年患者，動脈硬化引起占95%，術前部分患者合并高血壓、肺心病、冠心病、糖尿病、腦血管疾病、頸動脈狹窄等臟器功能障礙，術前認真訪視患者，作好必要的術前檢查，如肺動能、心臟超聲心動圖、血氣分析、出凝血時間、肝腎功能等，可準確評估各重要臟器的儲備功能，積極糾正患者術前的并存征，降低患者麻醉風險和減少麻醉后并發癥。

麻醉方法應根據患者全身情況及手術需要合理選擇，硬膜外麻醉對合并肺功能異常和阻塞性呼吸暫停綜合征患者在蘇醒期有利，可大大降低呼吸系統的麻醉并發癥，這類患者選擇阻滯完善的硬膜外麻醉較全身麻醉有一定的優勢。同時，有報道稱椎管內麻醉用于該類手術與全麻相比，心肺并發癥的發病率相似，血管活性藥物及術中液體需要量減少［5］。但應考慮術中肝素化可能增加硬膜外血腫的風險，有報道稱硬膜外穿刺完成1 h后，凝血機制正常的患者局部已形成穩固的血凝塊，體外循環肝素化行心臟手術的患者未出現硬膜外血腫［3］，手術結束2 h或ACT正常后拔出硬膜外導管［4］。全身麻醉可避免硬膜外血腫的風險，避免了因精神緊張等因素引起的高血壓和心率增快，有利于術中控制性降壓，但在麻醉誘導和蘇醒期可能引起血流動力學的波動，應考慮合理選擇和使用麻醉藥和血管活性藥物，維持血液動力學穩定，AAA在支架釋放過程中一般要求收縮壓控制在90 mm Hg左右，同時還應考慮重要臟器的灌注情況進行調整，防止手術和麻醉引起的并發癥。

術中常規監測，密切觀察患者的生命體征，預防造影劑出現的過敏性休克。本組1例應用碘海醇注射液的患者術中出現過敏性休克，血壓進行性下降，收縮壓低至70 mm Hg，心率增快至130～140次/min，顏面部及軀體四肢出現廣泛風疹。靜脈注射地塞米松20 mg、葡萄糖酸鈣2．0 g，苯海拉明40 mg后血壓無明顯回升，皮下注射腎上腺素0．5 mg后血壓逐漸上升，同時加快輸液速度，給予速尿20 mg加快造影劑的排泄，并囑術后水化治療，促進造影劑過敏的恢復。術前還應注意患者是否存在腎功能異常，術前合并一側或雙側腎不顯影或顯影不佳者，應明確放置支架前后雙側腎臟顯影情況，以警惕出現腎性高血壓。術后進行水化治療預防造影劑腎病，本組3例術前造影單側腎不顯影者由于術中、術后進行了水化治療，術后未發現造影劑腎病。同時還應注意糾正失血、酸堿失衡和水電解質平衡紊亂，AAA多需要放置多個支架，需要雙下肢動脈同時阻斷，可引起代謝性酸中毒，應根據術中動脈阻斷時間長短，給予適量碳酸氫鈉，必要時復查血氣分析，糾正酸堿失衡和電解質紊亂。

1 Heller JA，Weinberg A，Arons R，et al．Two decades of abdominal aortic aneurysm repair:Have we any progress．Vasc Surg，2000，32:1091-1100．

2 Jordan WD，Alcocer F，Wirthlin DJ，et al．Abdominal aortic aneurysm in high risk surgical patients;Comparison of open and endovasculer repair．Ann Surg，2003，237:623-630．

3 Goldstein S，Dean D，Kim SJ，et al．A survey of spinal and epidural techniques in adult cardiac surgery．Cardiothorac vasc Anesth，2001，15:158-168．

4 Terses TH，Penise JW．Spinal and epidural blockade and perioperative low molecular weight heparin．Smooth aailling on tltanic．Anesth Analg，1998，86:1153-1156．

5 De Virgilio C，Romero L，Donayre C，et al．Endovascular abdominal aortic aneurysm repair with general versus local anesthesia;A comparision of cardiopulmonary morbidity and mortality rates．Vasc Surg，2002，36:988-991．