CT引導下雙針法經皮穿刺沖洗治療闌尾周圍膿腫

傅仲伯 陳贊 楊宇寧

闌尾周圍膿腫是急性闌尾炎常見并發癥之一，本院2005至2009年應用CT引導下雙針法經皮穿刺沖洗治療，同時配合抗生素治療闌尾周圍膿腫102例，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組102例患者，男48例，女54例;年齡9～81歲，平均年齡38歲;發病時間3～12 d，平均5 d。均有不同程度發熱、腹痛及右下腹包塊，其中有典型的轉移性右下腹疼痛癥狀62例，直接右下腹疼痛34例，癥狀不典型者6例;全部病例入院時體溫36．5～39．8℃，平均37．9℃，入院時血常規檢查白細胞計數10．1×109/L～22．9×109/L，平均15．6×109/L，CT顯示右下腹膿腔直徑3～10 cm，邊界清楚，膿腫直徑平均4．5 cm，最大10 cm ×5．4 cm。

1．2 病例選取標準

1．2．1 均具有發熱、右下腹壓痛及反跳痛，右下腹包塊;白細胞計數及中性粒細胞比例有不同程度升高;經B型超聲(B超)或CT證實為闌尾周圍膿腫，膿腫局限，且只納入膿腫液化區前后徑≥3 cm者。

1．2．2 查肝腎功能、凝血功能、心電圖及胸片無異常。

1．3 治療方法 先行CT檢查定位，患者取仰臥位，在體表粘貼定位標志，以10 mm層厚、層距進行掃描，術前進一步明確診斷，同時確定病灶大小、位置和穿刺途徑。以避開大血管及重要臟器、腸管的層面為穿刺靶層面，必要時以5 mm層厚、層距進行掃描，在CT光標線及體表標志指示下，利用CT測量計算功能，在皮膚表面標出穿刺點A、B，同時計算好穿刺角度和穿刺深度，常規消毒，鋪無菌巾，先于A點局麻成功后穿刺1枚12～16號針頭，針尾接三通，穿刺成功見到膿液流出先關閉引流;再于B點局麻成功后穿刺另一枚12～16號針頭，B點針尾也接三通，穿刺成功見到膿性液暫關閉。當A、B點都穿刺成功后，再打開A、B兩點，盡量抽盡膿液后，B點再接沖洗系統，用0．2%甲硝唑液沖洗膿腔，同時把沖洗液經A點引流出，持續沖洗到引流清亮。再將A、B點穿刺針同時接負壓吸引到無液體流出。拔出兩枚穿刺針。膿腫處加壓包扎。同時給予靜脈點滴頭孢類抗生素及甲硝唑治療。每間斷3～5 d復查CT，如膿腫液化區仍前后徑≥3 cm，再次行CT引導下雙針法經皮穿刺沖洗治療闌尾周圍膿腫到治愈。

1．4 治愈評定標準 癥狀和體征完全消失;血常規正常;B超示原膿腫部位無明顯液性暗區［1］。

2 結果

本組102例闌尾周圍膿腫患者在CT引導下雙針法經皮穿刺沖洗治療操作均順利完成，經一次沖洗后治愈82例(80%)，行第2次沖洗治療后治愈18例(18%)，行第3次沖洗治療后治愈2例(2%)。抽出膿液為灰白色，粘稠，有惡臭。膿液量6～210 ml。體溫均在(3±2)d內下降至正常，白細胞計數隨體溫下降恢復正常。腹痛緩解時間平均(5±2)d，住院時間平均(7±3)d。無腸瘺、針眼感染形成，也無膿腫擴散及敗血癥發生。術后隨訪85例，除3例在3個月后右下腹疼痛復發，經闌尾切除術后痊愈，其余無復發。

3 討論

關于闌尾周圍膿腫的治療，傳統觀點對病情穩定者宜應用抗生素治療或同時聯合中藥保守治療，促進膿腫吸收;但如膿腫無局限趨勢，宜行手術切開引流［2］。但是保守治療療程長，見效慢。有些患者可能因膿腫擴大甚至破裂而形成浸潤性腹膜炎、腸瘺，腸梗阻等，而外科手術切開引流療效較好，但是也有下列可能:(1)Ⅰ期手術或切開引流可能破壞已建立起來的使炎癥局限的屏障而致炎癥擴散;(2)部分患者可因局部炎性水腫、解剖結構位置不清，若強行手術或切開引流會損傷腸管、血管或神經，發生腸瘺、出血及感染等。并發癥可能性大，患者所承受痛苦也大。所以本文認為為了提高本病療效，減少患者痛苦，原來傳統的處理原則正受到挑戰。

隨著近年來影像技術的迅速發展，在影像引導下經皮穿刺抽膿沖洗治療逐漸得到重視。近年來，許多醫院采用經皮穿刺抽膿治療闌尾周圍膿腫取得了滿意效果［3－5］。本文認為經皮穿刺具有操作簡單、療效高、奏效快，患者所受痛苦小，費用少的優點。而經皮穿刺引流闌尾膿腫的引導手段主要有超聲和CT，雖然超聲具有實時成像、無創、價廉的優點，但診斷準確性與操作者的技術和經驗有很大關系，對部分闌尾異位、肥胖、腸管積氣的患者檢查受限［6］，本文認為CT具有較高的密度分辨率，可較好地顯示膿腫的部位、范圍及與相鄰組織的關系，并且CT在病因學診斷方面優于B超［7］，所以在CT定位下穿刺，可保證術前診斷更正確，膿腫穿刺點定位更準確，且在操作前便可預先計劃好穿刺針角度及深度。使得穿刺成功有強有力的保障。所以CT引導手段更加準確及客觀。

此外文獻多見于膿腫內穿刺一枚針頭抽膿后再注入液體反復沖洗［8］，本文認為于膿腔內穿刺兩枚穿刺針，沖洗更加流暢，操作更加簡單，無沖洗液注入過多溢出膿腔造成腹腔感染擴散，對于膿腔的沖洗效果明顯好于單針。本文認為，在CT引導下雙針法經皮穿刺沖洗是目前治療闌尾周圍膿腫的一種操作簡單，安全有效，創傷很小，可明顯縮短病程的重要治療方法。

1 孫傳興主編．臨床疾病診斷依據治愈好轉標準．第2版．北京:人民軍醫出版社，1998．359．

2 吳在德，吳肇漢，鄭樹，等主編．外科學．第7版．北京:人民衛生出版社，2008．466-472．

3 朱艷，李彥青，劉宏雄，等．B超引導下穿刺注入甲硝唑沖洗治療闌尾周圍膿腫48例．陜西醫學雜志，2002，32:554-555．

4 單民芳．經腹壁穿刺抽膿治療闌尾周圍膿腫156例分析．中國誤診學雜志，2007，7:1568．

5 馬安銀，柴天橋．超聲引導下經皮穿刺置管引流治療闌尾周圍膿腫．疑難病雜志，2010，9:217-218．

6 李曉光，金征宇，楊寧，等．CT引導下經皮穿刺引流治療闌尾周圍膿腫．臨床放射學雜志，2008，27:1402-1405．

7 賈貴清，郝朗松，萬洪偉，等．B超、CT診斷闌尾周圍膿腫的臨床分析．華西醫學，2008，23:996-997．

8 賈貴清，郝朗松，張振宇，等．單用抗生素與經皮穿刺抽膿加抗生素治療闌尾周圍膿腫的療效對比分析．四川醫學，2009，30:51-53．