原發性骨質疏松癥中醫藥治療概況

李雪靖 郭鴻

原發性骨質疏松癥(primary osteoporosis，POP)是以骨量減少，骨的微觀結構退化為特征，致使骨的脆性增加及骨折危險性增加的一種全身性骨骼疾病。POP包括女性絕經后骨質疏松(1型)和老年退行性骨質疏松(2型)。一般認為絕經后骨質疏松主要原因為雌激素缺乏，骨質形成正常而吸收增多，致高轉換性骨質疏松。老年性骨質疏松則以骨質形成減少為主，或因年老致臟器功能衰退形成。目前，隨著社會老齡化的到來，骨質疏松已成為全世界廣泛關注的問題，據統計全球約有2億人口患骨質疏松癥(OP)，骨質疏松藥物的治療原則主要為抑制骨吸收，促進骨形成，因此西醫一般給予鈣劑、二磷酸鹽、性激素、降鈣素、氟化物等治療，由于西藥存在一些諸如療效不確切、價格較高、不良反應較大等特點，所以近幾年國家大力發展中醫藥對本病的治療，目前也取得了一定進展，綜述如下。

1 骨質疏松的病因病機

祖國醫學中并無“骨質疏松癥”的病名，根據骨質疏松在臨床上表現的全身或腰背疼痛，易發生骨折，駝背等癥狀，一般將其歸入中醫“骨痿”、“骨痹”、“骨枯”的范疇。“內經”始云“腎脂枯不長”為骨痹，“骨枯而髓減”為骨痿。中醫認為本病多由先天稟賦不足，后天調養失宜，久病失治，年老體衰，用藥失當引發，其發病機制主要為腎虛、脾虛及血瘀［1］。

1．1 腎虛是OP的主要病因 歷代醫家認為腎虛是形成骨質疏松的主要原因。腎為先天之本，主骨生髓，骨之勁強與脆弱是腎之精氣盛衰的重要表現之一。腎中精氣充盈則骨髓生化有源，骨得髓養則強健有力;反之，腎精虛少，骨髓化源不足，不能營養骨骼就會發生骨質疏松。如“素問·痿論篇”云:“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿。”現代研究表明，腎虛患者下丘腦-垂體性腺軸功能減退，性激素水平下降，進而引起成骨功能下降，使單位體積內骨組織含量減少，發生骨質疏松。補腎中藥可抑制或糾正下丘腦-垂體-性腺軸功能減退或紊亂的發生，增加成骨細胞的活性和數量，從而改善骨質疏松［2］。

1．2 脾虛是OP的重要病機 脾胃為后天之本，氣血生化之源，先天賴后天之滋養，若脾胃虛衰，則腎失所養，脾與腎，在生理上是后天與先天的關系，二者相互資助，相互促進，脾虛在一定條件下也可引起腎虛，腎虛也可最終導致脾虛。脾可主百骸，化生氣、血、精、液以榮潤骨骼。“明醫雜著·醫論·丹溪論病不出于氣血痰郁”中言:“土旺于四時，善哉乎萬物，人得土以養百骸，身失以枯四肢”，脾胃虛弱，水谷精微化生不足，從而使骨髓失養，骨痿不用。中醫歷有“治痿獨取陽明”之說，倡導健脾益氣治療骨質疏松。脾胃虛弱可以影響胃腸對鈣磷等微量元素、蛋白質及氨基酸等營養物質的吸收。現代研究表明，血清骨化三醇水平降低或腸道對其敏感性減弱時，會引起腸道鈣離子吸收下降，而健脾養胃藥可以促進骨化三醇生成［2］，使鈣離子吸收增加，改善骨質疏松。

1．3 血瘀是OP的促進因素 血瘀為本病之標，腎虛血必瘀，腎精所化之氣為臟腑經脈功能原動力，腎陰腎陽均以腎中精氣為其物質基礎，若腎中精氣不足，則氣血生化乏源，氣虛則血運無力，漸可致瘀，其臨床主要表現之一是疼痛。“讀醫隨筆·承制生化論”云:“氣血不足以推血，則血必有瘀。”瘀血一旦形成，經脈不暢，不通則痛，產生疼痛癥狀，而且使水谷精微得不到布散，使骨骼失養，脆性增加，發生骨痿。有學者發現，雌激素水平下降，患者的血液流變學出現粘、濃、凝聚狀態，而雌激素水平和1型原發性骨質疏松癥的發生關系密切。血瘀征象在骨質疏松癥表現明顯，本病患者臨床脈診多見弦細脈，往往有舌下脈絡曲張，舌質紫暗有瘀斑，牙齦暗紅，皮膚粘膜瘀斑等，充分體現了血瘀之病理特征。由此可見，血瘀是OP病因病機的一部分。骨質疏松病位在骨，主要病機以虛為本，以瘀為標，虛為腎、脾、胃等臟腑之虛，瘀乃氣血紊亂、瘀阻脈絡。治療以補腎為主，宜采取補腎健脾，活血化瘀的方法。

2 骨質疏松的單味中藥防治

2．1 淫羊藿 淫羊藿是一味傳統的補腎中藥，其性溫，味辛、甘，歸肝、腎經，能溫腎壯陽，強筋骨，祛風濕。《本草綱目》稱之有“益精氣，強筋骨，補腰膝”作用。李東曉等［3］報道淫羊藿可促進體外培養鼠顱骨細胞的分化增值，促進成骨細胞mRNA表達，發現其代謝產物及其誘生物是治療骨質疏松的直接物質基礎。濮祖茂等［4］報道淫羊藿總黃酮能對抗大鼠卵巢切除后引起的骨質疏松，抑制破骨細胞的活化和增值，促進骨形成。另外，淫羊藿還能劑量依賴性地抑制骨髓細胞誘導分化形成破骨細胞樣細胞進而抑制骨吸收［5］。淫羊藿抗OP的有效成分主要是黃酮類化合物，其有激素樣作用，能和骨組織中雌激素β受體結合，通過抑制破骨細胞活性與骨吸收過程，維持成骨細胞與破骨細胞的動態平衡，從而有效地預防骨質疏松［6］。陳柏齡等［7］也證實淫羊藿總黃酮是通過促進骨組織中骨組織護骨素mRNA的表達來抑制破骨細胞的分化和成熟，從而達到治療骨質疏松癥的目的。

2．2 葛根 葛根味甘，性辛涼，歸脾、胃經，具有解肌退熱，透熱發疹，生津止渴之功。何志鵬［8］在研究葛根對去卵巢大鼠骨質疏松的作用時發現，葛根能顯著增加去卵巢大鼠骨鈣含量，增加骨密度，明顯改善骨顯微結構病理變化的作用，發揮其抗去卵巢大鼠骨質疏松的作用，證明葛根具有增加雌激素樣作用，使其具有抗骨吸收，促進骨形成的作用，且無雌激素樣副作用。談志龍等［9］也證實葛根能提高去卵巢大鼠血清雌二醇水平，抑制骨吸收，促進骨形成，還增加大鼠股骨的承載力，提高骨骼抵抗外力的沖擊能力，避免骨折發生，對絕經后骨質疏松有治療作用［10］。

2．3 黃芪 黃芪為膜莢黃芪的根，其味甘，性溫，有補氣升陽、固表止汗、利水消腫、生肌等功效。陽波等［11］對絕經后骨質疏松患者58例隨機分為基礎治療組(對照組)18例，激素組20例和黃芪組20例，經過6個月的臨床觀察，結果試驗組采用黃芪治療后，患者腰椎和股骨骨密度隨時間顯著升高，血液生化指標的改善也明顯好于其他組，所有結果均提示黃芪能顯著改善絕經后骨質疏松癥狀，能夠促進骨形成、抑制骨吸收。劉心萍等［12］研究發現黃芪總黃酮能提高維甲酸致骨質疏松大鼠的骨密度，增強抗外力沖擊的能力，其作用機制可能與其擬雌激素樣作用有關。

2．4 骨碎補 骨碎補味苦，性溫，歸肝經、腎經，具有補腎、活血、止血、續傷之功效。賈紅蔚等［13］在骨碎補與雌激素對去卵巢大鼠骨質疏松作用的對照研究中發現，骨碎補與雌激素作用類似，通過抑制去卵巢大鼠增高的骨轉換率，可治療絕經后高轉換型骨質疏松，同時增加骨小梁骨量和連接性。謝雁鳴等［14］通過去卵巢大鼠骨質疏松模型，研究骨碎補總黃酮對骨密度和血清IL-6、IL-4、TNFα水平的影響，發現骨碎補總黃酮能顯著提高大鼠股骨、腰椎骨密度，還能調節細胞因子IL-6、IL-4、TNFα的水平。唐琪等［15］發現骨碎補水相和醇相提取物中分別存在有較高活性的促進骨細胞增殖、分化和鈣化的物質，可能與其治療骨質疏松有關。

2．5 續斷 續斷為川續斷的干燥根，性微溫，味苦、辛，歸肝、腎經，具有補肝腎、強筋骨、續折傷、止崩漏的作用。陳小磚等［16］在觀察續斷提取液對去卵巢大鼠骨質疏松的骨形態計量學影響時發現卵巢切除組大鼠的骨量明顯減少，骨組織退化，出現骨小梁數目減少和骨小梁分離度顯著增大，而續斷提取液組骨量明顯增加，骨結構明顯改善，其療效可能是由于續斷能抑制骨吸收與骨形成，降低骨高轉換率，總體上抑制骨吸收大于骨形成。表明續斷對骨質疏松癥具有部分治療作用。程志安等［17］還發現，續斷可促進大鼠成骨細胞株增值，增加成骨細胞堿性磷酸酶的表達和礦化結節形成的數量，促進成骨細胞骨鈣素和Ι型前膠原mRNA的表達，增高細胞增值率及S期細胞比率，能有效促進成骨細胞的分化、增值，防止成骨細胞凋亡。鄭志永［18］通過續斷苷對人成骨細胞的研究也發現續斷苷在一定濃度范圍內可促進成骨細胞堿性磷酸酶的分泌，促進人成骨細胞的分化與增值。

2．6 補骨脂 補骨脂性溫，味辛、苦，歸腎、脾經，其具有溫腎助陽，固精縮尿，暖脾止瀉的功效。壽清耀等［19］發現補骨脂具有較強的類雌激素樣作用，可增加子宮重量和子宮系數，有治療骨質疏松的作用。林舉擇等［20］測定補骨脂注射液對大鼠成骨細胞增值的影響，結果顯示原代成骨細胞逐漸形成纖維細胞集落，傳代成骨細胞逐漸被細胞分泌的基質包埋，形成鈣化，同時還發現50%濃度的補骨脂注射液對促進骨細胞的增值作用最強，表明補骨脂確有抗骨質疏松作用，這與其增加成骨細胞的數量和促進成骨細胞的增值能力有關，但這種促進增值的作用與補骨脂濃度有關。

2．7 蛇床子 《神農本草經》稱蛇床子“除痹氣，利關節”，《本草綱目》謂其“治腰酸疼，四肢頑痹”。其味辛涼而有麻舌感，入腎、脾經，具有溫腎助陽，祛風，燥濕，殺蟲的作用。Qin等［21］研究蛇床子素可促進新生大鼠顱蓋骨成骨細胞的增殖、堿性磷酸酶活性和膠原合成，其對成骨細胞的增殖作用比依普黃酮強，但對膠原合成的作用弱于依普黃酮，提示蛇床子素通過增加成骨細胞數量，促進細胞膠原蛋白及堿性磷酸酶的合成而促進成骨作用。蛇床子總黃酮可使去卵巢骨質疏松大鼠的股骨骨密度及股骨生物力學指標均增高，對骨質疏松有一定的防治作用，能防止骨生物力學性能的受損。

2．8 鹿茸 鹿茸是中藥中補氣強生的有效藥物，Kim等［22］報道鹿茸提取物在治療骨關節鼠中表現出抗骨吸收作用，也有研究表明可使骨強度增加，并用于治療骨折患者。Li等［23］研究從鹿茸中提取的氯仿(chloroform extract，CE-C)提取物在體外破骨細胞分化和形成中的作用，發現CE-C可抑制分化的破骨細胞的骨吸收活動且伴隨著肌動蛋白環的破壞和細胞凋亡的誘導，這說明鹿茸提取物可作為如骨質疏松等骨吸收疾病的有效藥物。近期，蒙海燕等［24］研究證實鹿茸能顯著提高去卵巢大鼠的骨密度、骨礦物質含量及BGP，降低ALP含量，顯著增加骨小梁寬度及骨小梁面積百分比，成骨細胞數增加顯著，破骨細胞數顯著降低，對去卵巢所致的大鼠骨質疏松癥具有拮抗作用。

2．9 地黃 地黃在藥材上分為鮮地黃、生地黃和熟地黃。鮮地黃性寒、味甘苦，具有解熱生津、涼血止血的功效。生地黃性寒，味甘，能清熱涼血、養陰生津。熟地黃是生地黃的炮制加工品，性微溫，味甘，能滋陰補血，益精添髓。Oh等［25］研究發現熟地黃提取物能提高成骨細胞的增值及成骨細胞中堿性磷酸酶的活性，抑制破骨細胞的生成及溶骨活性，并可抑制去卵巢骨質疏松小鼠的骨密度降低，顯示地黃能改善骨質疏松中的骨代謝。

2．10 菟絲子 菟絲子性平，味甘、辛，歸肝、腎經，其水煎液具有延緩衰老、雌激素樣作用，并有促進造血功能、增強機體免疫、強心、降血壓以及興奮子宮等作用。蔡西國等［26］報道菟絲子黃酮能夠顯著抑制去卵巢大鼠的骨代謝增強，調整骨形成和骨吸收的關系，對去卵巢造成的骨質疏松有明顯的防治作用，謝雁鳴等［27］也發現菟絲子總黃酮可以促進細胞株UMA-106-01的成骨細胞活性，其機制可能與其有類雌激素樣作用有關。

2．11 紅曲 紅曲是一味傳統中藥，本品性溫、味甘，具有活血化瘀、健脾消食之功效，主治產后惡露不凈、瘀滯腹痛、食積飽脹、赤白下痢、跌打損傷等癥。中醫認為:POP以腎虛為主要病理基礎，但無論是腎氣虛，還是腎陰虛、腎陽虛，皆可致血瘀，即腎虛血必瘀，而紅曲具有活血化瘀的功效，盧建華等［28］研究證實紅曲可提高去勢大鼠骨密度值，改善骨的生物力學性能，增加成骨細胞數量，促進BMP-2表達，紅曲治療骨質疏松的作用機制可能為抑制HMG-CoA還原酶的活性，且紅曲中含有多種他汀類的成分，但還有待于進一步的深入研究。

另外，白立煒等［29］報道采用杜仲葉醇提取物治療去勢后大鼠骨密度降低，發現杜仲葉醇提取物可顯著提高去勢大鼠骨密度和血清雌激素水平，對血清IL-6水平有抑制作用，進而對抗去卵巢后的OP，也提示杜仲葉醇提物可能具有弱雌激素樣作用。蘭觀華等［30］在番茄紅素對去卵巢大鼠骨質保護作用的研究中發現，番茄紅素大劑量干預組大鼠血清中鈣及堿性磷酸酶活性降低，丙二醛水平下降，而超氧化物歧化酶活性顯著增加，初步證實番茄紅素對去勢大鼠骨質具有保護作用。

3 骨質疏松的復方中藥防治

鞏汝霞［31］在由淫羊藿、仙靈脾、鹿角膠等中藥組成的抗骨質增生丸治療原發性骨質疏松癥的臨床研究中發現，運用抗骨質增生丸治療的患者6個月后腰椎BMD由治療前的(0．603±0．061)mg/cm3明顯提高到治療后的(0．853 ±0．072)mg/cm3，治療前后比較差異有統計學意義(P＜0．05)，骨痛改善情況為100%。此方以滋陰補腎，增精益髓為治療原則立法組方，淫羊藿補腎陽，強筋骨，現代醫學認為淫羊藿能明顯提高大鼠股骨骨密度，并提高骨鈣和骨磷水平;仙靈脾溫腎壯陽、強筋骨、祛風濕;鹿角膠溫補腎陽、益精血;三藥合用以溫補腎陽、強壯筋骨為君藥;以杜仲，菟絲子，續斷，龜板補肝腎，益精血，強筋骨為臣藥;白術益氣健脾，牡蠣收斂固澀，當歸活血補血，五味子滋補腎陰，收斂固澀，全蝎活血通絡并止痛，諸藥合用，共求溫補腎陽，強壯筋骨之功。

由補骨脂、淫羊藿、肉蓯蓉、山藥、黃芪、杜仲、牛膝、龍骨、牡蠣等九味藥組成的補腎壯骨顆粒［32］能使去卵巢大鼠的血清雌二醇和骨鈣素水平顯著增高，尿鈣/肌酐、脫氧吡啶酚和血清甲狀旁腺素水平降低，股骨鈣、磷和骨密度增加，對骨質疏松癥有明顯的防治作用。補腎壯骨顆粒是中醫理論結合現代藥理研究研制而成，方中以補骨脂、淫羊藿等為主藥，其中補骨脂可補腎氣、溫腎陽，淫羊藿可補腎虛，又能“壯腰膝、通經絡”，具有有溫腎壯陽，滋補肝腎的功效，輔以杜仲、牛膝、龍骨、牡蠣補肝腎，強筋骨;黃芪、肉蓯蓉、山藥益氣固精、補腎生精，上述組方可以使骨由枯轉榮，由痿變堅，并且補骨脂、杜仲、牛膝、龍骨、牡蠣等還含有豐富的鈣、鎂無機離子和有機成分，可以提高以無機質為基礎的骨礦含量和骨密度，調控骨骼功能性結構中有機成分的含量和構建形式。可見，補腎壯骨顆粒對提高體內的性激素水平，加強對體內鈣、鎂等離子的吸收利用有著重要作用，能夠有效地防治OP，從根本上達到防治OP的目的。

4 骨質疏松的中西醫結合治療

鄧仁椿等［33］將中藥骨康膠囊聯合西藥鮭魚降鈣素和只用西藥降鈣素治療骨質疏松作療效比較，分別測定骨密度(BMD)、雌二醇(E2)、睪酮、游離睪酮(FT)、性激素結合球蛋白(SHBG)、脫氫表雄酮(DHEA)、骨鈣素、骨堿性磷酸酶(BALP)、25-羥維生素 D3及尿Ⅰ型膠原交聯氨基末端肽(NTX)等指標，同時利用雙能X線分別測定髖關節及腰椎(L1～L4)的骨密度，分析患者骨密度、骨代謝指標與血清性激素的相關性，發現中西藥結合治療組的腰椎骨密度及總有效率均高于西藥組，疼痛改善的總有效率達90．0%，疼痛的改善在用藥7～10 d后更趨明顯，單獨使用降鈣素可引起甲狀旁腺激素分泌增多，不能有效發揮其抑制骨溶的作用。以上研究表明，中藥骨康膠囊聯合西藥鮭魚降鈣素可降低老年性OP的骨轉換率，增加骨密度，有效緩解骨痛，較好地防治OP。

5 展望

中醫藥治療POP歷史悠久，其治療骨質疏松既不同于常用的抑制骨吸收藥物，也不同于促進骨形成藥物，而是具有整體調節作用，既能改善全身癥狀，消除患者痛苦，又可提高骨密度，促進骨形成，同時其具有不良反應較少，價格相對便宜，遠期療效較佳的優勢，更適合廣大患者長期服用，最終達到防治骨質疏松的目的。但目前中藥復方制劑多以“補腎壯骨、填精益髓”為治則，對兼證如脾虛、血瘀、肝郁等的治療有所忽視，研究相對較少，并且由于實驗條件有限，各地所定的觀察標準既不統一，也缺乏科學性、可比較性，因此還需要進一步完善中藥治療骨質疏松的制劑標準，同時利用我國的中藥資源優勢，盡快開發出全面、安全、高效、低成本的藥品，為中醫藥防治骨質疏松開辟新的途徑及提供科學依據。

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