下肢動脈硬化閉塞癥合并糖尿病患者介入治療護理

段潔 吳愛須 張麗芳 蘇麗

近年來，下肢動脈硬化閉塞癥(PAD)的發病率呈逐年上升趨勢，成為世界上病死率、致殘率最高的疾病之一，其中約20%患者合并糖尿病，其臨床表現較單純的PAD患者更為復雜，治療十分棘手［1］。我院2008年1月至2010年8月共收治PAD合并2型糖尿病患者26例，入院后均采用介入治療。26例患者均痊愈出院，護理體會報告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組患者26例。其中，男15例，女11例;年齡51～78歲，平均年齡71．4歲。所有患者均被診斷為PAD合并2型糖尿病，表現為不同程度的間歇性跛行、靜息痛，其中并發足部潰瘍壞死者6例。住院后均采用介入治療，旁路轉流術者12例，支架植入術者8例，單純球囊擴張術者6例。

1．2 結果 術后出現肢體再灌注損傷2例，出現傷口出血1例，出現傷口瘀斑4例。術后靜息痛癥狀全部消失，潰瘍和壞死得到不同程度的改善。

2 術前護理

2．1 心理支持 由于患者肢體出現長時間運動、感覺障礙，肢端疼痛和壞死使患者產生了痛苦和抑郁的心理。同時介入治療作為一種新的治療方法，材料費用昂貴，遠期效果不可預料，患者對手術成功的期望值很高，對預后非常擔心易產生焦慮心理。本組患者均有不同程度的焦慮心理。我們根據患者心理特點做好患者的全程心理護理，耐心細致說明治療、護理的目的、經過和重要性，盡可能滿足他們的需要，安排手術成功的患者為即將手術的患者現身說教，做好家屬的宣教工作，取得家屬的配合和支持，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，積極主動配合治療。

2．2 疼痛護理 患肢持續疼痛，造成患者情緒不穩，焦慮、煩躁，而過度焦慮又可加重患肢疼痛。故應經常關心安慰患者，講解情緒、疾病和疼痛的關系，使之保持心境平和。對疼痛較輕的患者臥位或休息時取頭高腳底位，以增加下肢血流灌注;避免同一姿勢過久，影響血液循環［2］。對疼痛劇烈的中晚期患者除應用上述措施外，遵醫囑應用止痛劑，以緩解患者的疼痛，減輕患者的痛苦。對夜間疼痛難以入睡者給予鎮靜、鎮痛治療，以保證患者休息和睡眠。

2．3 生活指導 指導患者食低脂、低膽固醇、富含纖維素、低糖飲食。勸說患者戒煙酒，因吸煙可引起血管痙攣和血黏度增加，還可導致動脈粥樣硬化，影響創口愈合，要取得患者家屬的配合，協助監督患者戒煙酒。肥胖者減肥。

2．4 病變肢體的護理

2．4．1 患肢一般護理:日常生活中須時刻注意足部安全和護理，避免足部損傷，對任何微小的損傷均應及時處理［3］。指導、協助患者每天用30～40℃溫水泡腳20 min，勿使患肢試溫，以免引起燙傷。每日按摩足部數次，促進患肢血液循環。皮膚瘙癢或患有腳癬時，切勿用手搔抓，以免造成開放性傷口引起感染。囑患者應選擇寬松、舒適的鞋襪。注意肢體保暖，但禁熱敷，勿使患肢暴漏于寒冷環境中，以免血管收縮引起加重患肢疼痛。

2．4．2 潰瘍壞疽的護理:硬化閉塞癥合并糖尿病患者易發生濕性壞疽和混合壞疽。濕性壞疽患者易感染，出膿，臭味十足，不僅給護理工作增加了不少難度，也對患者的心理產生了負面影響，因此，創面處理至關重要的。6例潰瘍壞疽者有4例并發感染，每日堅持用1∶5 000的高錳酸鉀溶液泡腳，泡后擦干，特別是趾間，用無菌棉簽吸干后墊以無菌棉球，防止趾間皮膚持續受壓，并遵醫囑應用抗生素，或采用新型敷料進行創面換藥。干性壞疽者2例，以碘伏消毒后敷以無菌紗布。

2．4．3 改善末梢循環:通過主動和被動運動，改善末梢循環，促進側支循環建立。應用循環氣壓治療儀，選擇動脈疾病模式，據氣囊由近心端向遠心端依次交替充氣放氣，增加肢體血供，促進側支循環建立。對無肢體潰瘍壞死的患者，鼓勵每天步行鍛煉，或行Buerger氏運動，患者平臥，抬高患肢45°，維持1～2 min，然后兩足下垂床旁2～5 min，同時兩足及其趾向四周活動10次，再將患肢放平休息2 min，如此反復練習5次。逐步增加活動次數和力度，以疼痛出現作為最大活動量的指標，3～4次/d，這樣既能不使組織因過勞而加重缺氧，又可促進側支循環的建立，增加肢體血供。

2．5 術前準備 本組患者合并高血壓11例，心臟病17例，腦梗死6例，術前除常規檢查心電圖、胸片、血常規和出凝血時間外，了解患者的心肺功能，對肺功能差者術前指導其做深呼吸功能鍛煉，教會其有效咳痰方法，預防術后肺部感染;對血壓高者控制血壓，一般穩定在基礎血壓的±15%左右。監測并控制血糖，一般應用胰島素皮下注射，空腹血糖一般控制在8．0 mmol/L以下，餐后2 h血糖控制在10．0 mmol/L以下，注意觀察有無低血糖反應的發生［4］。部分患者對糖尿病沒有正確認識，不習慣甚至拒絕食用糖尿病飲食，所以導致血糖不穩，延誤治療。所以護士要加強宣教監督，讓患者認識到飲食控制和藥物控制血糖的重要性，配合治療。術前教會床上大小便的方法，以適應術后床上生活。術前1 d做抗生素過敏試驗、備皮。術前晚據患者情緒狀態給予鎮靜藥物以保證患者良好睡眠，提高對手術的耐受力。

3 術后護理

3．1 體位管理 患者回病房后，取仰臥位，腹股溝穿刺點以砂袋壓迫6～8 h，壓力以不影響遠端血運為宜。穿刺側肢體制動12 h，平臥24 h，7～10 d方可下床活動?；贾匀黄椒?，避免關節過屈，造成人工血管扭曲。臥床期間指導患者做足背伸屈活動，以利于靜脈回流，防止深靜脈血栓形成。注意保暖，指導家屬為其按摩背部受壓皮膚，以增進患者舒適或交替側臥位15～30°，避免同一部位持續受壓，對外踝、足后跟、骶尾部等骨突部位貼透明貼保護，防止壓瘡發生，本組病例無1例發生壓瘡。

3．2 病情觀察

3．2．1 嚴密監測生命體征:記錄24 h尿量，維持機體體液及電解質平衡。術后初期，本組患者5例出現體溫升高至37．8～38．3℃的術后吸收熱，采用溫水擦浴方法，3～4 d恢復正常。血壓于術后當日升高16例，均給予口服降壓藥物治療即可控制。2例老年患者出現低鉀，及時靜脈補鉀后升至正常。

3．2．2 觀察穿刺點情況:術后出血是早期最常見并發癥。觀察彈力繃帶是否妥善固定，砂袋是否壓在穿刺點的正上方，穿刺點處有無滲血、出血，有無皮下瘀血，有無假性動脈瘤的發生。如有活動性出血時應及時壓迫止血，皮下瘀血者可酌情給予理療，假性動脈瘤伴有壓迫癥狀者可擇期手術。本組病例中出現穿刺點出血1例，給予患肢制動，人工徒手壓迫，待活動性出血停止后繼續砂袋壓迫24 h后出血停止。4例患者出現以穿刺點為中心大面積瘀斑伴壓痛，遵醫囑給予紅外線治療，2次/d，于術后12 d左右瘀斑消褪。

3．2．3 觀察術后患肢遠端血運情況:觀察患肢遠端的皮溫、皮色、動脈搏動強弱及有無患肢腫脹情況。如出現皮溫降低，皮色蒼白、動脈搏動減弱或消失，應考慮是重建血管發生了痙攣或繼發血栓、栓塞形成，及時報告醫生協助處理，或做好再次手術的準備。

3．2．4 缺血再灌注損傷的護理:由于患者肢體長期處于缺血狀態，術后血流量急劇增加，組織不能適應，表現為不同程度的腫脹疼痛。對肢體腫脹者應考慮肢體的再灌注損傷，給予抬高肢體，并注意觀察肢體腫脹的動態變化，有無疼痛，同時注意觀察尿量，遵醫囑應用脫水利尿、堿性藥物，以減輕腫脹，堿化尿液，盡可能保全肢體，防止腎臟受損。本組病例出現再灌注損傷2例，通過及時治療、護理均痊愈。

3．2．5 抗凝溶栓藥物治療的護理:做好抗凝溶栓藥物治療的護理非常重要。用藥期間隔日檢測凝血功能，及時調整藥物用量，并嚴密觀察有無皮下出血和內出血情況［5］?；颊叱鲅喟l生開始治療的前5 d，輕者出現牙齦出血、鼻出血、傷口滲血和血腫，泌尿道或消化道出血，嚴重者可發生大出血，一旦發現出血應立即停藥。輕者停藥即可恢復，重者遵醫囑應用止血藥物。本組患者有1例發生穿刺點出血，停藥后出血停止，檢查出凝血時間正常后繼續應用。無大出血及消化道出血的發生。

3．2．6 應用降血糖藥物的護理:因術后患者臥床，進食少，所以要加強血糖監測，注意觀察患者有無低血糖情況的發生。據血糖結果調整胰島素用量，指導家屬備好甜點，以備急需。本組病例出現大汗后暈厥低血糖癥狀1例，發現后立即給予服用50%葡萄糖注射液40 ml后緩解。

3．2．7 末梢神經炎的護理:PAD患者因肢體血供不足導致遠端肢體神經營養不良，出現局部皮膚間歇性或持續感覺異常如蟻爬感、針刺感、麻木、瘙癢等。10%的糖尿病患者患有周圍神經病變，尤其好發于足部。所以對患者的主訴應高度重視，對其耐心解釋，解除患者顧慮，遵醫囑應用止癢藥和營養神經的藥物，防止患者不正當處理。

3．2．8 預防感染:人工血管旁路移植術后并發感染是一種嚴重并發癥，據報導發生率為 0．25% ～0．6%，病死率高達75%［6］。術前1 d給予足量的抗生素靜脈輸入至術后第3天，以預防人工血管和穿刺點感染。為預防肺部感染術后及給予霧化吸入，鼓勵監督患者每日進行深呼吸、有效的咳嗽、咳痰。本組患者術后并發肺部感染1例，患者術前吸煙，本身年齡大，體質弱和排痰不暢有關。遵醫囑做痰液細菌培養，據培養結果靜脈輸入抗生素，增加翻身次數，采用胸部叩擊，霧化吸入促進痰液排出，同時配合高蛋白、高熱量飲食，1周左右感染控制。

3．3 出院指導 告知患者出院后遵醫囑堅持服用抗凝袪聚藥物，向患者重點且反復強調堅持服用抗凝藥物的重要性和必要性，不得私自停藥，以免發生血栓形成、動脈閉塞等情況［7］。服藥期間，每7～10天復查出凝血時間，并注意檢查身上有無出血點，口腔、鼻腔有無出血現象，若有異常立即就診。調整飲食結構，預防動脈粥樣硬化和控制血糖，做好足部護理，繼續加強功能鍛煉以促進側枝循環建立，3～6個月門診復查，如有不適可隨時來院就診。強調戒煙的重要性，告誡患者復吸會導致病情反復或加重，務必戒煙。

1 張培華，蔣米爾，陸民，等主編．臨床血管外科學．第1版．北京:科學出版社，2003．179-202．

2 胡德英，田蒔主編．血管外科護理學．第1版．北京:中國協和醫科大學出版社，2008．242-243．

3 陳青，張栩，趙家軍．糖尿病并發癥的研究進展-糖尿病的預防．山東醫藥，2009，49:103．

4 谷涌泉，張健，俞恒錫．下肢遠端動脈旁路移植治療糖尿病足46例報告．中國實用外科雜志，2003，23:487-489．

5 秦發偉，金琳，劉麗玉，等．PTCA與支架置入術中急性冠脈閉塞的急救與護理．山東醫藥，2002，42:70-73．

6 張培華主編．臨床血管外科學．第1版．北京:科學出版社，2003．136．

7 周雅濤．63例人工血管旁路移植術治療下肢動脈硬化閉塞癥的圍手術期護理．中華護理雜志，2007，42:623-624．