妊娠合并壞疽性闌尾炎致感染性休克及宮內死胎 1例

翁冬莉 馬艷分 白麗萍 何艷芹

患者,23歲,因宮內孕 34周一胎,惡心嘔吐伴腹痛 6 h于2009年 9月 14日 4時入院。患者入院前 2 d食櫻桃后即感上腹部不適,入院前 6 h出現惡心嘔吐及腹瀉,嘔吐物為胃內容物,嘔吐為非噴射性,腹瀉 2次為黃色稀便。既往無慢性病及藥敏史。入院查體:T 36.5℃,P 88次/min,R 21次/min,BP 120/80mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)神志清楚,心肺無異常,腹部膨隆被妊娠子宮占據,上腹部胃區輕壓痛,雙腎區無叩擊痛。產科情況:宮高:30cm,腹圍:94cm,胎位:頭位,胎心156次/min,子宮可觸及不規律宮縮。內診宮頸管消失 50%,宮口未開,胎膜未破。B型超聲檢查:宮內活胎,胎心偏快。化驗檢查:WBC 16.51×109/L,NEUT 89.9%。入院后初步診斷:(1)宮內孕 34周,第 1胎,先兆早產;(2)急性胃腸炎。給予保胎抗炎等對癥治療。患者入院后 4 h惡心嘔吐癥狀消失,上腹部疼痛較入院時減輕,但生命體征無變化。于入院后第 2日即15日晨 2∶00時突然出現寒戰,幾分鐘后寒戰緩解,當時測 T 36.8℃,胎心 150次/m in,查腹部疼痛不明顯,0.5 h后體溫升至 39.1℃,即給予降溫等對癥處理,于 6時 T 37.1℃。患者于8∶30時訴輕微右下腹部疼痛,請相關科室會診后考慮為“妊娠合并急性闌尾炎”,與其家屬商議后行保守治療,給予頭孢類抗生素以控制炎癥。于 11時,患者自訴雙下肢顫抖持續約數秒,隨之測 T 38℃,胎心 152次 /min,子宮無宮縮,再次給予地塞米松物理降溫等對癥處理,0.5 h后體溫降至正常。于下午 14∶00訴右下腹部疼痛加重,查體:右下腹部壓痛明顯,無肌緊張及反跳痛,再次請相關科室會診過程中患者出現寒戰,給予抗炎補液等對癥處理同時建議手術治療,向其家屬交待有關手術事宜時(14∶20),患者病情迅速惡化,出現呼吸淺快、意識不清、體溫升至 41℃、血壓降至 90/34mm Hg等感染性休克癥狀并呈進行性加重,同時胎心 180次/min。給予心電血氧監護、檢測血液生化指標、物理降溫、大劑量抗生素抗炎補液擴容、氣管插管機械輔助呼吸、糾正患者低氧低血壓等治療,16∶00時因患者嚴重低氧血癥胎死宮內,17∶00時患者生命體征趨于平穩,但仍處于淺昏迷狀態,行腹部及胸腔CT檢查見右下腹部少量積液,其他部位未見異常,考慮“妊娠合并化膿性闌尾炎穿孔”,經家屬同意后行全身麻醉下腹膜外剖宮產術和闌尾切除術,術中見闌尾紫黑色,腫大,表面膿性滲出,給予闌尾切除術,同時放置腹腔引流管,術后給予大劑量抗生素治療,術后6 h患者清醒,術后病理回報為“壞疽性闌尾炎”,術后 7 d傷口拆線痊愈出院。討論 急性闌尾炎是妊娠期最常見的消化系統的外科疾病,發病率為 1/2000～1/1000,而發展至壞疽性闌尾炎較少見[1]。急性闌尾炎可發生在妊娠各期,分娩期及產后少見。妊娠期闌尾炎有其本身的特點[1]:妊娠期惡心、嘔吐、食欲不振等癥狀常與闌尾炎相似;隨妊娠進展,闌尾的位置發生改變,罹患急性闌尾炎時壓痛及肌緊張等體征不典型;妊娠時因增大的子宮將大網膜推向上腹部,故在闌尾炎穿孔或者壞疽時,感染不容易局限而發展成腹膜炎甚至更嚴重的并發癥;妊娠期皮質類激素分泌增多,抑制了孕婦的免疫反應,促進炎癥的發展;正常妊娠時白細胞計數較非妊娠期高,可與闌尾炎白細胞增高的特點相混淆;妊娠期其他疾病如腎盂腎炎、急性胃腸炎等均可與急性闌尾炎混淆。因以上特點,妊娠期闌尾炎臨床表現不典型、病情發展快、并發癥多,故掌握妊娠期闌尾炎的特點,對于妊娠期闌尾炎的早期診斷與及時治療極為重要。

對于妊娠期急性闌尾炎的診斷除了腹痛、體溫增高、右下腹腹膜刺激征、查血白細胞計數增高明顯之外,B型超聲是一種簡便、安全、無創的檢查方法[2]。

對于妊娠期急性闌尾炎患者,一旦確診,應立即手術[1]。鑒于妊娠期急性闌尾炎的診斷較非妊娠期困難,若因漏診而導致闌尾穿孔壞死、腹膜炎甚至更嚴重的并發癥,將明顯增加母兒病率和病死率。因此不論在任何妊娠期,高度懷疑闌尾炎時,應放寬開腹指征[1]。早孕期手術可采取麥氏切口,中、晚孕期取右腹直肌旁切口為宜,同時將手術床向左傾斜 30°。手術操作應輕柔,同時用紗布保護切口,盡量避免刺激子宮。如闌尾已穿孔或壞死應切除闌尾,術后放置腹腔引流管。如有產科指征,則同時作剖宮產術,最好采取腹膜外剖宮產術,待子宮切口縫合后,再打開腹腔,作闌尾切除,此點至為重要[2]。術后給予大劑量抗生素治療。如近產期可任其自然分娩。如離產期尚遠可給鎮靜保胎治療。

本例在入院時因患者癥狀體征不典型,加上主管醫師經驗不足,誤診為急性胃腸炎,延誤了治療的最佳時機。后來當患者病情發展后高度懷疑“妊娠合并急性闌尾炎”時,又未能果斷手術,再次錯過了能夠避免嚴重并發癥的治療時機,以致發展至“妊娠合并壞疽性闌尾炎”、“感染性休克”、“宮內死胎”等嚴重后果。

1 曹澤義主編.中華婦產科學.第 2版.北京:人民衛生出版社,2004.582-583.

2 王長麗,牛秀敏主編.產科急癥病例精編.第 1版.濟南:山東科學技術出版社,2001.246-249.