重型顱腦損傷的診治體會

楊醫通

隨著我國鄉村及小城鎮機動車數量的大幅增加,以及廣大農民對遵守交通法制法規的意識淡薄,以交通事故為主因的重型顱腦損傷患者迅速增加,而這些患者的首診醫院大多在基層縣級醫院,所以基層醫院處理這些患者的能力和水平直接關系到患者的愈后,本文總結了近 3年來我院救治的重型顱腦損傷349例的經驗,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2006年 9月至 2009年 6月我院收治的重型顱腦損傷(道格拉斯哥昏迷計分 3～8分)349例,男 256例,女 93例;年齡 3～78歲,平均年齡 28.7歲。其中特重型(道格拉斯哥昏迷計分 3～5分)86例。致傷原因:交通事故傷255例,高處墜落傷 43例,擊打傷 21例,其他 30例。其中單純硬膜外血腫 45例,單純硬膜下血腫 31例,廣泛腦挫裂傷(可伴有薄層硬膜下血腫)108例,腦挫裂傷伴硬模下血腫 50例,雙額腦挫傷 39例,腦挫裂傷伴顱內血腫 15例,彌漫性軸索損傷及原發性腦干損傷 38例,開放性顱腦損傷 11例,顱內大靜脈竇損傷 12例。入院時雙瞳孔散大或手術準備過程中雙瞳孔散大66例,一側瞳孔散大 210例。致傷到入院時間 10min～8 h,平均時間 45min。

1.2 治療方法 手術治療 296例,保守治療 53例。術式主要有血腫和(或)腦挫傷灶清除術,根據術中顱壓高低、腦膨出的嚴重程度決定是否行一側或雙側去骨板減壓術;血腫腔置管引流術;靜脈竇損傷修補或壓迫止血術;開放性顱腦損傷清創術等。保守治療主要是采用脫水降顱壓、維持水電解質平衡、營養支持、神經營養藥物、治療和預防并發癥、加強基礎護理等。

2 結果

本組患者共死亡 80例,植物生存 14例,重殘 18例,中殘31例,總病死率 23%。其中單純硬膜外血腫死亡 1例,病死率2.2%,植物生存 2例,中殘 2例,余 40例效果良好。單純硬膜下血腫無死亡病例,中殘 3例,輕殘 3例,余 25例效果良好。廣泛腦挫裂傷死亡 68例,病死率 63%,植物生存 5例,重殘 10例,中殘 12例,輕殘 13例。雙額腦挫傷死亡 1例,病死率2.6%,植物生存 1例,余 37例效果良好,彌漫性軸索損傷死亡8例,病死率 21%,植物生存 5例,重殘 8例,中殘 11例,輕殘 9例,8例效果良好。開放性顱腦損傷及顱內大靜脈竇損傷死亡2例,病死率 9%,植物生存 1例,中殘 3例,輕殘 5例,余 12例效果良好。行保守治療中 13例雖有手術指征,但因均為雙瞳孔散大、深昏迷且生命體征不穩定而不能手術,結果全部死亡,病死率達 100%,余 40例保守治療患者均存活。雙瞳孔散大死亡 46例,病死率 70%。單瞳孔散大死亡 19例,病死率 9%;瞳孔正常死亡 1例,病死率 1.4%。

3 討論

3.1 對于單純硬膜外血腫或硬膜下血腫,我們的體會是:時間就是生命,時間就是功能,這兩類患者如果能及時到院,及時手術,效果一般都較好。即便是雙側瞳孔散大,只要是時間較短(我們體會是 1h之內),術后效果也非常好。而死亡或重殘的病例均是因為腦疝時間長,腦干有繼發性損害造成。如本組的死亡病例為 22歲男性,頭部被鈍物擊傷后意識喪失約數秒鐘,10min內即到醫院,頭顱 CT未發現明顯異常,勸其留院觀察但其堅決不肯,結果回家4 h被家屬再次送回醫院,此時患者已雙瞳孔散大,深昏迷狀態,CT示顱內硬膜外大量出血,雖經手術患者還是在術后十余天因繼發性腦干功能損害而死亡。一患者,深夜飲酒后摔傷頭部,自行繼續駕駛摩托車 20華里回家,第 2天黎明時被發現昏迷,急送醫院,CT示大量硬膜外血腫,術后植物生存。所以,我們的經驗是:只要患者有較重的顱腦外傷史,無論入院時的第 1次 CT檢查是否有出血跡象,1 h后必須復查 CT,有問題及時處理;出血量小或較前無明顯增加者6 h以后再次復查,這樣一般不會遺漏可能的遲發出血。

3.2 對于廣泛腦挫傷、CT示腦池閉塞且瞳孔散大者,無論手術還是保守治療效果均較差[1]。對于廣泛腦挫傷我們多采用挫傷灶清除加一側或雙側大骨瓣減壓術。我們的經驗是如果術中發現患者腦組織失去應有的彈性,腦組織波動差并且發韌,腦組織內充滿小的出血點,術中腦彭出并不厲害者,術后幾乎均告死亡。而術中盡管發現腦挫傷嚴重,但腦組織的彈性較好,清除挫傷灶后正常腦組織內出血點少,腦組織有明顯波動,這樣的病人術中即使腦膨出較重但術后存活率較高。近 1年來我們對這類患者如遇術中腦壓較高,我們當即在對側開顱,行雙側減壓(有時可發現對側遲發的硬模外血腫或大的腦挫傷灶),自感存活率較一側減壓為高(近期我們行 10例雙側減壓者無死亡病例)。

3.3 額部腦挫傷有其自身特點,那就是病情發展相對較慢,傷后初期患者癥狀可能較輕[2],CT顯示已經很嚴重了而患者可以清醒,甚至可正常飲食和回答問題,患者家屬也并沒有感到危險,而此時實際情況已經很嚴重了,一旦患者陷入昏迷,病情進展迅速,雙瞳孔散大并很快呼吸停止,即使立即發現并投入搶救和手術,效果也很差,有很高的病死率。如有一患者,第一天晚上入院時 CT示單額腦挫傷但較輕,患者意識非常清醒,言語流利,夜間及清晨 2次復查 CT,顯示挫傷灶較前擴大,向患者家屬交代手術,而此時患者意識仍清醒,家屬不同意手術,約1 h后患者突發嘔吐,當即陷入昏迷,隨之雙瞳孔散大,呼吸淺慢。立即給大劑量甘露醇降顱壓,并隨即入手術室行病灶清除及額部去骨板減壓術,患者方才轉危為安。我們的體會是:(1)額部腦挫傷癥狀出現較晚,一旦出現癥狀往往進展迅速(尤其是雙額腦挫傷),有時來不及搶救或對各種搶救措施反應不佳,患者病死率高。(2)傷后即出現意識障礙,經保守治療不見好轉甚至加重者應及時手術。(3)CT動態復查是必不可少的,如CT發現腦挫傷灶增大或水腫加重,雙側腦室夾角 ＞120°,環池、四疊體池變窄(不要等到閉塞),無論患者是否清醒都要積極手術治療。(4)凡患者煩躁不安,語無倫次,嘔吐頻繁,頭痛明顯加重,清醒程度下降者應及時手術治療,千萬不要等到意識喪失,瞳孔散大才手術。總之,額部腦挫傷的手術宜早不宜遲,適當放寬適應癥可大幅降低病死率。

3.4 彌漫性軸索損傷及原發性腦干損傷患者一般病情較重,昏迷時間長病死率及致殘率都較高[3]。我們的體會是這類患者除具有以上特點外,往往容易出現高熱、電解質紊亂、酸堿失衡及高血糖等癥,給治療增加困難。電解質紊亂中又以高鈉或低鈉最為常見,所以能否控制好高熱、電解質紊亂、酸堿失衡及高血糖等往往是治療成功的關鍵。

3.5 提高患者的生存率基礎治療也很重要,尤其對長期昏迷患者,主要包括:降顱壓及腦機能保護,預防和積極治療應激性潰瘍,維持水電解質酸堿平衡,控制高血糖,營養支持(包括胃腸外及胃腸內),微量元素供給,防止肺部及泌尿系感染,防止深部霉菌感染,加強基礎護理防止褥瘡,高壓氧治療及功能恢復訓練等[4]。

總之,對于重型顱腦損傷患者來說,時間就是生命,時間就是功能,基層醫院是最先接觸患者的地方,從受傷至基層醫院的時間一般都較短,并且現在基層醫院的醫療條件已經大為改觀,CT、MR I、神經外科用顯微鏡等都已裝備,只要我們廣大基層神經外科醫生加強責任心,掌握好適應證,控制好并發癥,重視基礎治療和基礎護理,重型顱腦損傷的病死率和致殘率一定會低于上級醫院。因為時間是我們的絕對優勢。

1 張遠征,段國升,張紀.急性顱高壓雙瞳孔散大意識和呼吸功能不可逆時限.中華神經外科雜志,1987,3:214.

2 張振軍,張春陽,蘇里.額葉腦挫傷治療體會.中華神經外科雜志,2008,4:270.

3 宋曉東.腦彌漫性軸索損傷.河北醫藥,2005,27:455-457.

4 劉佰運,張玉琪,張文.急性顱腦損傷治療結果分析.中國急救醫學,2004,24:392.