超聲引導下穿刺針傾斜10～15度心包積液穿刺術臨床應用

胡義芹 趙愛君 張文君 尹淑新 楊海英 李學軍

心包積液為心包或全身疾病的局部表現或并發癥。心包積液穿刺抽液對病因診斷和治療具有十分重要意義,而心包積液穿刺屬危險操作,易引起并發癥,甚至危及生命。因此選擇最佳穿刺方法非常重要,特別對中等量以下的心包積液更有價值。2005年以來,我們對 29例心包積液患者在超聲引導下進行了 40次心包穿刺抽液,臨床效果滿意,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 29例患者中,男 17例,女 12例;年齡 15～68歲,平均年齡 41.5歲。經超聲診斷為中～大量及極大量心包積液,其中中量心包積液 8例(心尖部液性暗區寬度 1～2cm),大量心包積液 17例(心尖部液性暗區寬度＞2.1cm),極大量心包積液 4例(心尖部液性寬度 2.5～6.0cm);患者均有不同程度呼吸困難。

1.2 方法 采用美國A T L-200和日立 5500彩超診斷儀,心臟探頭頻率 2～4MHz。患者取靠坐位,略向前左傾斜,左手放頭后部,行心臟各切面掃查,仔細觀察心臟內部結構及血流情況,評價心功能以及心包積液的分布,測量舒張期左室后壁后方、右室前壁前方、心尖部液性暗區最大寬度作半定量分析,根據液性暗區寬度來估計液量。一般液性暗區 0.3～0.5cm,液量約 50～100ml;液性暗區 0.6～1.0cm,液量約 101～300ml;液性暗區 1.1～2.0cm,液量約 301～1000ml;液性暗區＞2.0cm,液量約在 1001ml以上;其中液性暗區 2.1～6.0cm者,液體量 1001～4000ml[1],我們以心尖部液性暗區＞1.2cm以上為心包穿刺適應證。

1.2.1 選擇穿刺點:于胸左側第 4或第 5肋間,鎖骨中線內或外 1～2cm液性暗區最寬,且能避開鄰近臟器處,用十字交叉法確穿刺點,做好體表標記并記錄,女性因乳房因素,特別是豐乳患者,可用膠布從乳房下方拉高托起固定,一方面可以更好暴露所需肋間,另外可避免因穿刺時傷及乳腺組織。

1.2.2 確定最佳穿刺角度:為確保穿刺更安全,我們對穿刺時進針角度進行了探討,即針體垂直胸壁后向內傾斜 10～15度角(心尖部暗區寬度 ＜2.0cm,可選擇 10度角傾斜,心尖暗區寬度 ＞2.0cm,可選擇 15度角傾斜),并保持針尖稍向下,形成穿刺方向略向左下,且針尖斜面面向心肌。此時測定皮膚到心包壁層的距離,估計進針深度。

1.2.3 實施穿刺:在臨床醫師與超聲醫師的密切配合下進行,無菌操作。局部麻醉下進行,按上述穿刺點及進針角度依次穿過皮膚,助手用 50ml注射器抽吸膠管產生負壓并保持。再緩慢進針,當有明顯突破感,且負壓管內有液體顯示,停止進針,固定抽液緩慢進行。同時觀察抽出液的色狀,超聲觀察針尖在心包腔的位置及抽液的整個過程,并注意進針的距離一定小于超聲所確定進針的最大長度(超聲的縱向分辨率差)。

2 結果

2.1 29例患者行 40次心包積液穿刺術均一次穿刺成功,成功率 100%,一次抽液量 20～800ml,患者臨床癥狀明顯緩解,2例極大量心包積液患者,于穿刺后次日出現咳嗽等癥狀,復查超聲發現心包積液暗區寬度 ＜1.0cm,繼之掃查左胸腔,左胸腔內出現中等量以上積液,即在超聲引導下行胸腔積液穿刺抽液,抽吸液量約 500ml,抽出液體色狀與心包積液相同,考慮為心包積液通過穿刺針道進入左胸腔所致,未發生其他并發癥。

2.2 所抽積液均送常規、生化、細菌學、細胞學檢查,最后診斷癌性積液 4例,結核性積液 12例,尿毒癥積液 5例,慢性心衰3例,甲狀腺功能減低 1例,外傷性積液 1例,不明原因積液3例。

3 討論

從心包積液穿刺抽液的實踐中我們認為,如果超聲引導準確,心包積液穿刺術實屬微創、易行的操作。

3.1 診斷明確 對心包積液定量診斷準確,避免了心包積液的假陽性。

3.2 選擇最佳穿刺位置 除選擇最佳穿刺點外,患者的體位及穿刺進針角度的把握也很重要。穿刺體位有仰臥位、半臥位、坐位、左側臥位、左前傾坐位等。文獻報道體位不同時,心包積液暗區寬度有明顯變化,左前傾斜坐位,心尖部積液量最多[2],因此,我們采用了靠坐位并稍向左前傾斜,該體位可是心包腔內體液盡可能的移至心尖區、外側壁,隨著局部液量的增多,中心向外下方移動,這為超聲引導針體向內傾斜 10～15度角而針尖稍向外下進行心包穿刺提供了有利條件,可使針尖直接進入心包積液心尖部集中區,避免了坐位垂直進針易損傷心肌、冠狀動脈的危險。對常規超聲診斷心包積液＜1.0cm的心包積液,根據臨床需要,我們可以通過體位改變使心尖部、外側壁局部積液暗區寬度 ＞1.2cm以上,仍可引導穿刺,對經過體位的改變(如包裹性積液),心尖部、外側壁的積液仍 ＜1.2cm以下者,不作為穿刺的適應證。

3.3 控制針尖斜面 針尖斜面面向心肌,按前述的進針角度,針入心包腔后針鋒完全避開心肌,且針尖斜面與心尖部近平行關系。即使觸及心肌也是針尖斜面或針體,而降低了針尖直接損傷心肌的危險。

3.4 負壓抽液 在負壓下抽液,能夠把握進針的深度,避免了進針過深。

3.5 控制抽液速度 穿刺抽液速度一定要緩慢進行,特別是大量、極大量心包積液患者,后程抽吸更應緩慢。首次抽液量控制在 500ml以內,以防止肺水腫的發生。

綜上所述,超聲確定心包積液量,安全準確導向,可以提高成功率,減少并發癥,因此,心包穿刺術只要超聲引導準確,即為一種安全、快捷、有效的方法。

1 周永昌,郭萬學主編.超聲醫學.第 2版.北京:科學技術文獻出版社,1994.515.

2 韓建明,楊小蘭.超聲引導下進針心包穿刺的探討.中國超聲醫學雜志,1998,14:69-71.