急性腹痛非胰源性淀粉酶升高 24例分析

李林 姚金鋒 郭昱 姚冬梅 王娜

本文通過對 2001年 1月至 2008年5月河北醫科大學第二醫院消化科收治初診誤診為急性胰腺炎(A P)患者 24例的臨床資料進行回顧性分析,探討急性腹痛非胰源性淀粉酶升高的原因,提高急性腹痛病因早期診斷率,同時減少A P誤診。

1 臨床資料

1.1 一般資料 24例中,男 16例,女 8例;年齡 21～68歲,平均年齡 48.5歲。

1.2 臨床表現 所有患者均因急性持續性上腹疼痛就診,出現腹肌緊張,上腹部壓痛、反跳痛 15例,發熱 10例,惡心、嘔吐、腹脹、腸鳴音低等腸梗阻表現 8例,腹腔積液 5例,胸腔積液 1例。

1.3 輔助檢查 血淀粉酶均升高大于正常上限 2倍,其中大于正常上限 3倍 17例。外周血白細胞升高 9例。CT檢查胰腺顯示體積增大 3例。

1.4 結果 腸系膜靜脈血栓形成誤診為AP6例,經禁食、胃腸減壓、抑酸及生長抑素治療無效,后 CT腸系膜靜脈血管成像檢查確診。消化性潰瘍急、慢性穿孔誤診為AP2例,急性穿孔1例,立位腹平片未見隔下游離氣體均出現腹膜炎體征 2例,A P治療無效,后胃鏡檢查十二指腸球潰瘍。嗜酸性粒細胞胃腸炎及嗜酸性腹水誤診為AP各 3例,持續上腹疼痛、左上腹壓痛,血淀粉酶升高,后經胃鏡檢查十二指腸病變,病理學嗜酸性粒細胞浸潤,血、腹水檢查嗜酸性粒細胞升高,應用糖皮質激素治療后緩解。結核性胸膜炎誤診為AP1例,淀粉酶輕度升高,后出現胸腔積液,P P D強陽性,抗結核治療好轉。左半結腸癌誤診為AP2例,腹痛持續時間長,按AP治療,略有好轉,1個月后 1例腸梗阻手術,出現腹部包塊 1例,結腸鏡及病理診斷結腸癌。腹型過敏性紫癜誤診為AP4例,相繼出現皮膚紫癜或消化道出血而診斷。胰腺癌誤診為AP2例,多次行胰腺 CT檢查發現胰頭腫大,胰腺炎治療無效,復查 C A199持續升高,考慮胰腺癌轉外科治療。膈疝嵌頓誤診為AP1例,持續上腹疼痛不緩解,上消化道造影提示膈疝嵌頓。

2 討論

淀粉酶來源廣泛,主要來自胰腺與唾液腺,肺、腎、膽、胃腸道、卵巢均可分泌淀粉酶,以上器官的炎癥與腫瘤可表現為與胰腺炎相似的癥狀、體征,血淀粉酶可升高,易誤診為AP,臨床上應予重視。

腹型過敏性紫癜 30%的患者可出現血淀粉酶升高,可能與胰腺的小血管炎使小動脈和毛細血管通透性增加,血淀粉酶釋放入血有關[1]。本組腹型過敏性紫癜誤診為AP4例,臨床表現上腹疼痛,血淀粉酶升高,早期未出現皮膚紫癜及消化道岀血而誤診。左半結腸癌誤診 2例,按AP治療后曾有腹痛癥狀好轉,血淀粉酶下降出院,上腹痛反復發作再次入院,出現腸梗阻等并發癥而進一步檢查確診。結腸癌等腫瘤細胞可分泌淀粉酶,有報道多發性骨髓瘤、肺癌患者血淀粉酶升高[2]。消化道穿孔、嗜酸性粒細胞胃腸炎及嗜酸性腹水等非胰源性淀粉酶升高的機制,可能與炎癥累及胰腺有關,亦可能胃腸炎性病變,淀粉酶吸收入血有關[3],導致血淀粉酶升高,誤診為AP的原因與病變早期臨床表現不典型有關。腸系膜靜脈血栓形成誤診為 AP6例,均表現為腹痛,以上腹為主,血淀粉酶升高機制可能為胰腺血供受影響及腸道黏膜瘀血水腫,腸腔中的胰液滲入腹腔,淀粉酶經腹膜吸收入血。腸系膜靜脈血栓臨床表現無特異性,易誤診,按AP治療無效,且出現腸梗阻表現,復查胰腺CT正常,腸系膜血管成像示靜脈血栓,腸系膜靜脈血栓形成等缺血性腸病應用生長抑素等縮血管有可能加重病情,應予注意。胰腺癌誤診為AP2例,CT檢查胰頭腫大,胰腺炎治療效果不佳,復查 CA199持續升高,考慮胰腺癌,淀粉酶升高原因可能與胰頭腫大,胰液引流不暢有關。膈疝嵌頓誤診為AP1例,患者主因上腹痛伴惡心、嘔吐入院,查血淀粉酶大于正常 3倍,按 AP治療無效,胃鏡檢查提示胃扭轉,上消化道造影提示膈疝嵌頓,胃疝入左胸腔,血淀粉酶升高機制不清楚,可能與胃疝入左胸腔嵌頓后胃黏膜炎性壞死有關。其中 1例左側結核性胸膜炎誤診為AP,淀粉酶輕度升高,開始左上腹疼痛,后出現胸腔積液,淀粉酶升高原因不明。總之,對于可疑患者或治療反應不佳、胰腺影像學改變不明顯者應想到其它疾病可能,詳細詢問病史,全面體格檢查,必要的輔助檢查,可減少誤診。

1 何惠斌,劉秀芬.35例腹型過敏性紫癜臨床分析.河南科技大學學報(醫學版),2007,3:193-195.

2 吳東,劉曉紅.慢性高淀粉酶血癥.中國實用內科雜志,2007,19:1552-1553.

3 李西靈.84例淀粉酶升高的常見腹部疾病臨床分析.中國醫藥導報,2009,21:21.