上消化道出血的病因及治療現狀

薛敏捷

上消化道出血系指 T r i t z韌帶以上的消化道,包括食道、胃、十二指腸及胰膽等病變引起的出血,胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦屬這一范圍,是消化內科的急重病癥,病死率高,需及時明確診斷和治療。根據病因,上消化道出血大體可分為兩類,靜脈曲張破裂型。近年來隨著藥物、設備、治療觀念的改變,其診斷和治療也不斷發展,本文就上消化道出血的病因及治療現狀綜述如下。

1 病因

上消化道出血的常見病因 (1)消化性潰瘍:是急性上消化道出血的最常見病因,占 40%～50%,發生于十二指腸潰瘍者多于胃潰瘍,而并發球后潰瘍更為多見。(2)急性胃病變:是嚴重心理障礙和嚴重創傷、燒傷、顱腦外傷、腦出血、大手術、嚴重感染、重要器官功能不良及衰竭等因素引起的急性胃黏膜 -G損害或潰瘍,約占上消化道出血的 4%～10%,病死率達 35%～50%。(3)食管胃底靜脈曲張破裂和門脈高壓性胃病:食管胃底靜脈曲張破裂出血,出血量大,首次出血病死率高達 25%以上,在肝炎、肝硬化高發區,它所致的出血往往比消化性潰瘍更為常見。門脈高壓性胃病是由于門靜脈高壓患者內臟瘀血,胃血管血流動力學改變,黏膜-G出現大量動靜脈短路,使胃黏膜 -G血流量顯著減少,胃黏膜 -G瘀血而偏暗紅色,呈波紋狀隆起,并可發生灶性糜爛。(4)上消化道腫瘤:良性腫瘤如息肉、平滑肌瘤、神經纖維瘤等,惡性腫瘤如食管癌、胃癌、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、壺腹周圍癌、殘胃癌等。近年來關于腫瘤所致上消化道出血的發病趨勢報道不一,蔡陳效等[1]報道上消化道出血的病因中胃癌有減少趨勢,與陳曼彤等[2]報道相反,可能由于人們對健康狀況的日益關注以及內鏡檢查的普及,使疾病能早期發現與診斷有關,有相當大一部分胃癌患者在未出現消化道出血之前就已得到了診治。(5)食管賁門黏膜-G撕裂綜合征:是指由于各種原因使腹內壓力或胃內壓力突然升高,致食管下端和胃賁門連接處的黏膜 -G和黏膜-G下層縱行裂傷而發生出血的一組綜合征。(6)Dieulafoy病:Dieulafoy于1896年首次報道 7例突發性大出血病例,通過尸檢發現胃黏膜病變處有異常口徑的動脈破裂,故稱之為 Dieulafoy病。(7)膽道出血:是指血管和膽管由于病理性原因異常相通,使血液進入膽道系統而引起的一系列臨床表現,在胃腸道的表現為上消化道出血。

2 治療

2.1 搶救措施 上消化道出血必須采取搶救措施:(1)禁食,臥床休息,保持安靜,保持呼吸道通暢,吸氧;(2)迅速補充血容量,抗休克,同時根據出血病因不同,選擇相應的藥物止血;(3)加強心電監護,密切觀察生命體征。

2.2 靜脈曲張破裂型上消化道出血的藥物、內鏡及介入治療

2.2.1 靜脈曲張破裂型上消化道出血的藥物治療:由于藥物治療具有簡便易行、可快速完成、嚴重不良反應小、價格相對低廉等優點,被推薦為靜脈曲張處理的一線選擇。生長抑素是近年來治療上消化道出血的新近熱點藥物之一,其治療靜脈曲張破裂型上消化道出血的機制:生長抑素可使內臟血管收縮,減少門脈主干血流量的 25%～35%,使門脈壓降低 12.5%～16.6%;顯著減少奇靜脈血流量,當降門脈壓的作用消失后,減少靜脈血流作用仍存在;生長抑素尚可增加食管下端括約肌壓力,對食管下段靜脈叢有收縮作用,減少曲張靜脈血流量;它還可抑制胃泌素及胃酸的分泌作用,減少胃酸反流入食管消化血凝塊中纖維蛋白的機會,從而減少再出血的危險。善得定和施他寧是目前臨床常用的生長抑素制劑,善得定為人工合成八肽,是天然生長抑素的衍生物,施他寧為人工合成的生長抑素環狀十四肽激素,與天然生長抑素的化學結構完全相同。任漣萍等[3]報道施他寧、善得定治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的療效明顯好于垂體后葉素,與孫振國等[4]的研究結果一致。另有研究顯示,在善得定基礎上聯合應用凝血酶及洛賽克治療食管胃底靜脈曲張破裂出血,三者能起協同作用,止血迅速,搶救成功率高[5]。

2.2.2 靜脈曲張破裂型上消化道出血的內鏡治療:目前國際上推薦的內鏡治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的方法主要有兩種:內鏡下食管胃底靜脈曲張硬化劑注射治療(E I S)和內鏡下食管靜脈曲張套扎術(E V L)。E I S應用較廣泛,其療效較好,注射硬化劑可使止血率達到90%左右,與生長抑素等血管活性藥物治療效果相當或更好,并能減少早期的再出血及死亡率,但是注射硬化劑易引起較多的并發癥,如食管潰瘍、食管狹窄及血管栓塞等。套扎是經內窺鏡用橡皮圈對出血及非出血靜脈進行套扎,通過阻斷血管而達到止血及消除曲張靜脈的目的。目前研究發現,套扎即時止血的效果與注射硬化劑效果相當,但是其并發癥較注射硬化劑少,E V L與E I S配合治療食管胃底靜脈曲張破裂出血,比分別應用有效率明顯提高[6]。

2.2.3 靜脈曲張破裂型上消化道出血的介入治療:隨著介入放射學的興起和發展,介入治療已逐步成為消化道出血的第三大治療手段,而且由于介入治療具有損傷小、適應證廣、并發癥少、療效確切等特點,已越來越廣泛地用于消化道出血的治療。目前對于靜脈曲張破裂型上消化道出血的治療有以下兩種方法:①雙介入栓塞術:即經皮經肝胃冠狀靜脈、胃短靜脈栓塞術(PTVE)和部分脾動脈栓塞術(PSE)聯合治療,此方法通過栓塞阻斷了引起出血的胃冠狀靜脈和胃短靜脈,使曲張的胃底食管靜脈得到改善,同時由于部分脾動脈栓塞后使增大的脾臟縮小,減少脾臟的血液充盈,可以間接地使脾靜脈血流減少,降低門靜脈的壓力,達到控制和預防上消化道出血的目的。②經頸靜脈肝內門腔靜脈內支架分流術(TIPSS):該方法經頸靜脈-下腔靜脈-肝靜脈入路,在肝內肝靜脈和門靜脈之間建立一條人工分流道,并借助置入的內支架的支撐作用來保持分流道的通暢,從而使部分門脈血流分流入體循環,達到降低門脈壓力,防治食管胃底靜脈曲張破裂出血的目的。采用 B型超聲及透視聯合導向指導下操作,TIPSS成功率可達 90%～97%。

2.3 非靜脈曲張破裂型上消化道出血的藥物、內鏡及介入治療

2.3.1 非靜脈曲張破裂型上消化道出血的藥物治療:除傳統用藥 H2受體阻斷劑、去甲腎上腺素冰鹽水、立止血及垂體后葉素外,上文提及的施他寧還可抑制胃泌素分泌,減少胃酸和胃蛋白酶、刺激胃粘液分泌、促進血小板聚集和血塊收縮,因此也可用于非靜脈曲張破裂型上消化道出血的治療。質子泵抑制劑(PPI)是目前臨床治療急性非靜脈曲張型上消化道出血的一線用藥。常規給藥治療急性非靜脈曲張型上消化道大出血病死率在 10%左右,60歲以上老年人則更高,約占 30%～50%。諸葛建琳等[7]報道在補充血容量及對癥支持治療基礎上,給予奧美拉唑首劑 80mg靜脈推注,繼以 8mg/h微泵維持 72 h治療急性非靜脈曲張型上消化道大出血,療效肯定,24 h止血率明顯高于常規劑量奧美拉唑組,且平均輸血量低于常規劑量奧美拉唑組,止血時間縮短,再出血率明顯降低。

2.3.2 非靜脈曲張破裂型上消化道出血的內鏡治療:①內鏡下局部藥物噴灑:此法用于滲血的病灶,常用止血藥物有凝血酶、去甲腎上腺素冰鹽水、孟氏液、過氧化氫、精氨酸鈉等。②內鏡下局部藥物注射:此法適用于噴血或血管裸露,是目前應用最廣泛的方法之一,常用的藥物有無水乙醇、去甲腎上腺素、高滲鈉-腎上腺素(HS-E)、5%的魚肝油酸鈉、1%的乙氧硬化醇、生物蛋白膠等。③內鏡下金屬鈦夾止血法:此法適用于急性消化性潰瘍出血、Mallory-Weiss綜合征、Dieulafoy病、息肉切除術后出血、預防息肉切除出血及乳頭括約肌切開術后出血等。④內鏡下微波凝固止血法:適用于糜爛、潰瘍及腫瘤出血,采用這種治療操作簡便,微波針狀電極插入組織深度可控制,安全性大,價格便宜,患者完全能接受,適宜基層醫院推廣使用。⑤內鏡下高頻電凝止血:此法適用于噴血或有血管裸露的病灶,要求病灶周圍干凈,決不能盲目操作。⑥內鏡下激光止血:適用于糜爛、潰瘍、癌癥和血管畸形。近年可供作止血的激光有氬激光及石榴石激光(Nd.YAG)兩種。⑦內鏡下冷凍止血法:用此法能迅速極度地降溫,可使局部組織壞死凝固達到止血目的,冷卻劑用液氮或液體二氧化碳。

2.3.3 非靜脈曲張破裂型上消化道出血的介入治療:非靜脈曲張破裂型上消化道大出血的急診選擇性動脈造影和經導管動脈灌注以及栓塞術,臨床運用已較廣泛,特別是在急性大出血期進行選擇性動脈造影可明確病變部位、性質,陽性率高,同時經導管灌注和栓塞能達到治療目的。

2.4 手術治療 國內多數學者認為上消化道出血應先行非手術治療,在非手術治療無效后再行手術治療。有關上消化道出血的手術指征,多數是大同小異,必須正確掌握手術時機,根據出血的病因采用不同的手術止血。

綜上所述,急性上消化道出血病因很多,在搶救急性上消化道出血患者時,應在短時間內根據情況進行綜合分析,探討其原因,及時做出正確的診斷,制定相應的對策,以降低其再發大出血率及病死率。

1 蔡陳效,冀子中,陳曉琴.上消化道出血病因趨勢及相關因素分析.胃腸病學和肝病學雜志,2008,17:387-388.

2 陳曼彤,崔西玉,邱小蕾,等.上消化道出血病因及發病趨勢分析.實用臨床醫學,2005,6:15-18.

3 任漣萍,沈晟,姜靖寰.不同的生長抑素制劑與垂體后葉素治療肝硬化性消化管靜脈曲張破裂出血的療效觀察.新醫學,1998,29:467-468.

4 孫振國,王秀江,李春明.善得定治療上消化道大出血療效觀察.中國醫師雜志,2003,3:544.

5 江山,占國清,尤世剛,等.善得定、凝血酶、洛賽克聯合治療肝炎后肝硬化并上消化道出血的療效觀察.實用診斷與治療雜志,2008,22:53-54.

6 周俊傳,曾艷,郝文立,等.內鏡套扎術與硬化劑治療食管及胃底靜脈曲張.中國中西醫結合外科雜志,2007,13:465-466.

7 諸葛建琳,華宏軍.常規劑量和大劑量奧美拉唑治療急性非靜脈曲張性上消化道大出血療效對比.臨床醫學,2008,28:52-53.