髓室底穿孔及其治療現狀

2010-04-08 12:22:38杜鳳芝

河北醫藥 2010年13期

杜鳳芝

髓室底穿孔是牙髓治療、病理吸收或齲壞等原因造成的髓腔和牙周組織的聯通,極易導致牙周組織炎癥,引起牙槽骨吸收、肉芽組織形成,如修補不及時或修補不當最終可導致牙髓治療失敗,甚至患牙被拔除。因此,預防意外穿孔及穿孔后治療是很有意義的[1]。本文就穿孔發生的原因、部位、治療方法及其治療中應注意的一些問題加以介紹。

1 病因與部位

1.1 醫源性髓室底穿孔在牙體牙髓病治療中,由于醫生操作失誤,導致髓室底穿孔。其特點為:穿孔邊緣光滑,穿孔直徑與所用器械穿入部分相仿。即刻的穿孔不伴有局部的炎癥病變[2]。王宏青等[3]報道,在 73例病例中,醫源性穿孔 46例、齲源性穿孔 27例;上頜磨牙 26例(其中第一磨牙 18例、第二磨牙 8例)、下頜磨牙 47例(其中第一磨牙 35例、第二磨牙 12例)。徐艷清[4]發現下頜磨牙近舌側穿孔者占 17/29例,近頰側穿孔者占 9/29例,上頜磨牙近頰側穿孔者占 3/29例。表明第一磨牙穿孔發生率高于第二磨牙,下頜磨牙穿孔發生率高于上頜磨牙。

1.2 齲源性髓室底穿孔由于齲病的侵蝕,牙髓炎癥引起內吸收,根尖周炎或創傷引起外吸收,導致髓室底、髓腔側壁牙體硬組織缺損甚至穿孔。通常病程較長,穿孔邊緣粗糙,穿孔大小隨病變程度而異[2]。齲源性髓室底穿通多見于年輕恒牙,以第一磨牙最多見。在馮國強等[5]報道 57例齲源性髓室底穿孔中,第一磨牙 51例,第二磨牙 6例。李相莉[6]發現,60例病例中,下頜磨牙 48例(第一磨牙 29例,第二磨牙 19例),上頜磨牙 20例(第一磨牙 11例,第二磨牙 9例)。下頜磨牙多于上頜磨牙,第一磨牙多于第二磨牙,與齲壞的牙位一致。

1.3 生理性穿孔乳牙接近替牙期,隨著后繼恒牙胚的牙合向移位,乳牙牙根逐漸吸收,繼而髓室底被吸收,造成穿孔[2]。

2 髓室底穿孔的診斷

較大的穿孔由探針可以從髓室底探出,并探及牙周組織引起疼痛和出血而診斷,不易發現的或較小穿孔可以借助 X線牙片或根管長度測量儀檢查確診[3]。

3 治療方法

3.1 較小的新鮮恒牙(未波及根管口)穿孔的治療應立即填補穿孔,有出血者,壓迫止血。常規根管治療后,行永久性充填[5]。

3.2 較大的新鮮恒牙(已波及根管口內側)穿孔的治療首先控制急性炎癥,在充填根管的同時,修補穿孔處,墊底、永久性充填[4]。

3.3 感染性穿孔的治療感染性穿孔是由病理性或醫源性髓底穿孔未及時治療所致,臨床上牙體破環較大,且常伴有穿孔處牙周組織的炎癥和增生。應首先刮除增生組織、控制牙周癥狀,而后再行修補穿孔、根管充填和窩洞的永久充填[7]。如根分叉病變較大,不能從穿孔處徹底刮除增生組織,必須行翻瓣刮治術[3]。

4 療效評定

成功:患牙治療后無自覺癥狀,臨床檢查無叩痛,牙齦正常,無竇道形成;X線片示穿通處有新的骨組織形成或根分叉處陰影縮小或消失,咀嚼功能恢復。失敗:患牙有自覺癥狀,臨床檢查有叩痛,牙齦紅腫,牙周袋及竇道形成;X線片示根分叉處陰影擴大或未變。凡具有其中1項即為失敗。

5 治療效果

穿孔的治療效果與穿孔的時間長短、孔徑的大小、穿孔處牙周組織的損傷程度及修補材料、充填物的穩固性等密切相關[2]。馮國強等[5]統計的 8例失敗病例中,有 5例穿孔時間在1年以上,2例根分叉處牙周膜損傷較重。惠亞晴等[3]報道,38例患者中,成功 35例,成功率為 92.1%;失敗 3例,其中 1例穿孔大,2例為齲源性穿孔。周柳艷[8]報道,34例患者中穿孔直徑＜2mm者成功率為 94.4%,穿孔直徑 2～3mm者成功率為90.0%,穿孔直徑＞3mm者成功率為 83.3%。

荊濤等[9]分別應用三氧化無機物(MT A)與氫氧化鈣治療髓室底穿孔發現,前者成功率為 32/34,后者成功率為 25/34。李月等[10]報道,75例患者中 39例使用 B i o-o s s骨粉與光固化氫氧化鈣合用,36例單獨使用光固化氫氧化鈣,穿孔直徑≤2mm的成功率分別為 91.6%和 95.4%(P＞0.05);穿孔直徑＞2mm的成功率分別為 80.0%和 64.3%(P＜0.05)。黃輝等[11]對五種材料修復髓室底穿孔臨床療效的對比研究發現,光固化氫氧化鈣、羥基磷灰石、光固化復合樹脂、光固化玻璃離子和磷酸鈣骨水泥修復穿孔的成功率分別為 72.73%、70.00%、65.00%、94.74%、93.48%,光固化玻璃離子和磷酸鈣骨水泥等效果較好。

6 治療中應注意的問題

6.1 穿孔后的組織變化目前已經在鼠、狗和猴等動物模型上對穿孔后的組織變化進行了研究,表現為嚴重的炎性反應、牙周纖維破壞和重建、穿孔區的牙周附著喪失、牙槽骨、牙骨質及牙本質發生吸收等。上皮出現在穿孔區的下方,而后上皮層和結合上皮發生融合,牙周附著喪失,牙周袋形成,支持組織喪失,牙齒因松動而被拔除[4]。

6.2 穿孔治療的難度 (1)穿孔多狹小,有些穿孔器械不易達到;(2)因為出血,環境潮濕,對材料的結固和性能產生影響;(3)穿孔為無底洞型,充填時易發生超填,使充填物壓入根周組織造成不良后果[12];(4)感染性髓室底穿孔,牙體一般破壞較大,開放時間較長,常伴有穿孔區牙周組織的炎癥和破壞[5]。因此,目前穿孔治療仍然是個棘手的問題。

6.3 填補穿孔的材料選擇填補穿孔的材料應具有良好的生物相容性,無毒,不致癌,不致敏,取材方便經濟,封閉性能好[13]。而且材料在組織修復過程中可被降解,并被健康組織所取代。研究表明,無生物活性但可被降解的材料可表現出良好的硬組織修復,因為材料降解為組織修復提供空間;既有生物相容性又可以被降解的材料則有良好的臨床表現;沒有生物活性且不被降解的材料,組織修復很難。新近發展的穿孔填充材料還要求其具有快速凝固、潮濕環境中凝固及一定的強度要求[12]。

用于填補的材料很多:(1)消炎抑菌類材料,如藥物糊劑(空管藥物和紅滅粉)[5]、氫氧化鈣、碘仿糊劑[1,6,7,14]、甲硝唑丁香油糊劑[15]等。(2)用于牙體缺損修復類材料,如氧化鋅、磷酸鋅水門汀[4,8,10]、聚羧酸鋅粘固粉[7,13]、銀化玻璃離子水門汀、(光固化)玻璃離子水門汀[1,3,6,13,14,16]、復合樹脂、銀汞合金[3,10]等。(3)具有誘導牙本質及骨組織再生的作用的材料,如骨形成蛋白復合牙本質陶瓷[1,16]、凍干脫礦骨、磷酸三鈣[12],金屬無機鹽聚合物(MT X)[1,16]、羥基磷灰石[8,13]、MT A[1,16]等。目前,以 MT A、氫氧化鈣、羥基磷灰石、光固化玻璃離子等應用較多。

6.4 穿孔超填問題材料在就位時常常需要施加一定的壓力,而穿孔又是一個無底洞型,易將材料壓出穿孔,加重穿孔并造成根周組織創傷,也防礙牙周組織的愈合和牙骨質封閉,更不利于牙周組織再附著。為減少超充的危險,可用具有一定流動性、且封閉性能好的材料修補髓室底穿孔。玻璃離子水門汀具有流動性及與牙本質粘結的特點,在充填時不必加過大的壓力,減少了超填的可能,即使超出穿孔,也沿根面分布,不會壓入牙槽骨中。金屬無機鹽聚合物(MT X)呈膠態,就位性、凝固性及水性都較好,超填發生只有 3.3%[12]。也可用生物相容性好、可降解并可誘導骨再生的材料墊于穿孔下層。氫氧化鈣、羥基磷灰石[11]生物性能好,可誘導和引導骨再生,能有效的封閉穿孔,作為屏障可阻止炎癥的發展。

6.5 有效控制炎癥

6.5.1 控制穿孔區組織的炎癥是修復成功的關鍵:炎癥會引起牙周組織的破壞,炎性反應的程度主要取決于機械創傷程度和修復材料的生物相容性,而后者又是主要因素[4,12]。因此,修補穿孔前,選用殺菌力強、對組織無刺激的藥物,有效控制炎癥。修補穿孔時選用生物相容性好,可降解并可誘導或引導骨再生的材料墊于穿孔下層。銀汞、氧化鋅、復合樹脂生物相容性差,炎性反應重。硫酸鈣、羥基磷灰石和凍干脫礦骨的生物相容性好,炎性反應輕,有較好的效果[12,4]。氫氧化鈣具有弱堿性,可抑制細菌生長,還能誘導牙周內的間葉組織形成鈣化物,對根分叉區病損有良好的修復作用[3]。碘仿糊劑、空管藥物糊劑和紅滅粉(紅霉素、甲硝唑),有較強的殺菌或抑菌作用,且作用持久,對周圍組織無刺激,有較好的效果。另外,修復時應盡可能減少對穿孔區的刺激,避免超填。

6.5.2 嚴密的隔絕髓腔和根周組織也是控制炎癥必不可少的條件:要隔絕髓腔和根周組織的連通,就要求材料必須具有良好的邊緣封閉性。與牙本質沒有粘結性的材料,如銀汞合金可以輔以洞漆提高封閉性。與牙本質有粘結性的材料,如玻璃離子水門汀則有更好的表現。其有兩種結固類型,光固化和化學固化。光固化的操做性和潮濕環境中結固的性能較好[11,12,4],再就是用生物相容性好、可降解并可誘導骨再生的材料墊于穿孔下層。氫氧化鈣、羥基磷灰石、MT A生物性能好,可誘導和引導骨再生,能有效的封閉穿孔,作為屏障可阻止炎癥的發展,即使超填也不會有明顯不利的影響[13]。

總之,應該盡可能減少意外穿孔的發生。一旦穿孔發生,應視情況予以修復,盡量保存患牙。穿孔最理想的修復是生物性修復,即牙骨質封閉穿孔,牙周膜再附著。隨著材料和生長因子的發展及牙周組織再生技術的成熟,將會為更多穿孔牙的保存提供可能。

1 謝俊.髓室底穿孔的修復方法和材料研究進展.牙體牙髓牙周病學雜志,2008,18:652-655.

2 王吉拉.髓室底穿孔原因分析及修補材料的研究進展.口腔材料器械雜志,1999,8:147-149.

3 王宏青,仲維劍.玻璃離子水門汀和氫氧化鈣聯合修復髓室底穿孔的臨床研究.大連醫科大學學報,2003,25:268-269.

4 徐艷清.29例恒牙髓室底穿孔的療效分析.哈爾濱醫藥,2000,20:52-53.

5 馮國強,陳慧璇.57例齲源性髓室底穿通牙療效觀察.包頭醫學院學報,2000,16:359-360.

6 李相莉.磨牙髓室底穿孔 68例修復治療.衛生職業教育,2007,25:153-154.

7 萬英明.羥基磷灰石修復髓室底穿孔.吉林大學學報,2003,29:266.

8 周柳艷.納米羥基磷灰石修補髓室底穿孔的臨床療效觀察.口腔醫學研究,2007,23:115.

9 荊濤,李亭.應用 M T A與氫氧化鈣治療髓室底穿孔的療效觀察.中國誤診學雜志,2008,8:3598-3599.

10 李月,劉學.探討 B i o-o s s骨粉與光固化氫氧化鈣蓋髓劑并用治療髓室底穿孔的臨床療效.臨床口腔醫學雜志,2008,24:416-417.

11 黃輝,邱嘉旋,楊輝,等.五種材料修復髓室底穿孔臨床療效的對比研究.江西醫學院學報,2006,46:49-51.