急性有機磷農藥中毒晝夜阿托品用量特點分析及護理

張淑艷 周英蓮 宋文英 田少靜

阿托品是搶救急性有機磷農藥中毒(AOPP)的首選特效藥。2008年 1月至 2009年 9月我科收治有機磷農藥中毒患者186例,在應用阿托品解毒過程中,有 40例患者在應用阿托品劑量不變的情況下,連續數天出現晝夜阿托品用量不同的特點,針對其特點我們采取了相應的護理對策。

1 臨床資料

本組患者 186例,男 86例,女 100例;年齡 16～78歲;口服中毒 120例,接觸中毒 66例。其中,甲胺磷中毒 36例,對硫磷中毒 30例,敵敵畏中毒 40例,樂果中毒 39例,氧化樂果中毒24例,馬拉硫磷中毒 17例。治愈 185例,死亡 1例。

2 典型病例

病例 1,女,37歲?？诜装妨准s 20ml半小時,于 2008年6月 3日 21∶00就診。查體:神志清楚,表情淡漠,全身大汗,雙側瞳孔等大約 0.5mm,面部及胸腹部肌肉震顫,雙肺濕啰音,體溫 37℃,心率 64次/min,呼吸 18次 /min,血壓 110/71mmHg(1mmHg=0.133 kPa),血膽堿酯酶 150 U/L。立即靜脈注射阿托品 5mg,氯磷定 1.0g肌內注射。徹底洗胃后,于 2008年6月 3日 22∶30收入院。處理:靜脈輸液,氯磷定 1.0 g肌內注射 1次/3h,阿托品 3mg/30min入壺。夜間 2∶00達阿托品化,此時:患者面色潮紅,皮膚干燥,雙側瞳孔等大約 5mm,雙肺濕羅音消失,心率 120次/min,輕度煩躁,阿托品用量改為1mg/2 h入壺。次日日間患者一直處于阿托品化狀態。6月 4日夜間 23∶00時,在應用阿托品劑量不變的情況下,患者出現胸悶、大汗,心率 72次/min,考慮阿托品用量不足,立即追加阿托品2mg,阿托品改為 1.5mg/2h,至晨起 6∶00時,恢復阿托品化。連續數日均有類似現象。

病例 2,男,23歲。噴灑 3911后 2 h,自感頭暈、惡心、出汗,于 2009年 9月 6日 15∶00入院。查體:體溫 36.6℃,心率68次 /min,呼吸 20次/min,血壓 110/20mmHg,神志清楚,皮膚濕冷,雙側瞳孔等大約 2mm,血膽堿酯酶 400 U/L。給予靜脈輸液,氯磷定 1.0g肌內注射 1次/4 h,阿托品 3mg/h入壺,用肥皂水沖洗皮膚、頭發、指甲。18∶00時達阿托品化,改阿托品1mg/2 h?；颊咭恢碧幱诎⑼衅坊癄顟B,2009年 9月 7日7∶00時患者出現狂躁、譫語,T38.5℃,P134次 /min,考慮阿托品過量,給予停藥,11∶00時患者病情漸穩定,恢復阿托品1mg/2 h用量,日間一直處于阿托品化狀態,夜間 22∶00時患者又感發憋、胸悶,脈搏 70次/min,周身有汗,呈阿托品量不足癥狀,立即給予追加阿托品,連續數日均有類現象。

3 護理

3.1 掌握阿托品晝夜用量特點 根據阿托品晝夜用量特點,夜間特別是前半夜應嚴密觀察阿托品不足的表現如:惡心、腹痛、胸悶、面色蒼白、瞳孔縮小、自汗不止、心率減慢,呼吸困難等反跳現象。一旦出現以上表現,護士應當機立斷,立即遵醫囑靜推阿托品,直至阿托品化再逐漸減量;日間應密切注意阿托品過量或中毒表現如:煩躁不安、譫語、兩手抓空、幻覺、幻視、幻聽、心率 ＞120次/min,體溫 ＞38℃,出現以上表現,護士應立即停藥,遵醫囑補液、給利尿劑及對癥治療。有效防止阿托品不足或過量。

3.2 準確判斷阿托品化 護理人員熟知阿托品化的表現,并能根據阿托品化各指標綜合判斷,不可片面用 1～2項指標概括一切,必須考慮到一些特殊情況。(1)噴灑農藥中毒時農藥是否濺到了眼部。(2)生氣后服藥中毒的患者是否同時服用了安眠藥。(3)患者中毒前是否有肺部疾患。有以上特殊情況發生時,常常出現患者達到阿托品化時:其他指標都具備,但瞳孔不擴大或患者不出現煩躁或肺部啰音不消失等表現。如果僅憑 1～2項指標就判斷患者沒有達到阿托品化,持續應用阿托品,就會導致阿托品中毒。護理人員必須能夠綜合的、準確的判斷阿托品化,為治療提供依據。

3.3 專人護理 對AOPP患者做到專人護理,準確記錄用藥時間、劑量、嚴密觀察阿托品化各指標,及時發現病情變化,為患者提供一個連續的、完整的護理過程,避免盲目應用阿托品,有效防止阿托品不足或過量。

3.4 注意阿托品過量與有機磷中毒的鑒別 阿托品中毒早期為中樞興奮的表現,有機磷中毒為中樞抑制的表現,此時兩者比較容易鑒別。但當阿托品中毒晚期,原來散大的瞳孔轉為縮小,中樞興奮轉為抑制、面色由潮紅轉為灰黃、心率增快轉為減慢,此時兩者癥狀相似,單純從臨床表現上兩者很難鑒別,護士必須能夠準確判斷,否則勢必造成阿托品中毒。

3.5 準確判斷病情為治療提供準確的資料 阿托品應用過程中,護士應嚴密觀察患者的生命體征、意識、瞳孔、阿托品化各指標的變化,注意對阿托品化、阿托品中毒、阿托品化后阿托品維持特征等的辨別,給臨床醫師提供詳實而準確的病情變化資料。

4 討論

4.1 阿托品是一種膽堿能神經遞質對抗藥,能阻斷 M受體作用。藥理作用廣泛:能解除迷走神經對心臟的抑制作用使心率加快;抑制腺體分泌;瞳孔散大;解除平滑肌痙攣;擴張小血管;大劑量可興奮中樞神經系統等。故能對抗有機磷農藥中毒引起的毒蕈堿樣癥狀和中樞神經系統的癥狀。在解毒過程中出現上述晝夜用量不同的現象,筆者認為可能與植物神經晝夜功能興奮性不同有關,夜間迷走神經興奮性增強,交感神經興奮性降低,日間相反。

4.2 在病例 1中,阿托品用量不變情況下出現夜間病情反跳,可能是由于有機磷中毒使膽堿酯酶失去分解乙酰膽堿的能力,以致體內乙酰膽堿過多蓄積。加之夜間迷走神經興奮性增高,M受體存在于副交感神經節后纖維,由于夜間迷走神經興奮性增高,副交感神經節后纖維神經末梢釋放乙酰膽堿增加,加重乙酰膽堿蓄積,使膽堿能神經興奮性增高,使心率變慢,腺體分泌增加,瞳孔縮小,心臟抑制,這種作用對反跳現象的發生起著協同促發作用。故應根據患者個體差異和耐受阿托品程度以及日間阿托品積蓄量不同,對患者夜間應適當增加阿托品用量。

4.3 在病例 2中,在阿托品用量不變情況下,夜間病情穩定,晨起出現阿托品過量的表現?？赡苁怯捎谌臻g交感神經興奮性增高,加之阿托品具有解除迷走神經的抑制作用,大劑量能興奮中樞神經系統,兩者的協同作用有關。故應根據患者的具體情況日間適當減少阿托品用量。

4.4 阿托品是一種既經濟又使用方便的藥物,是搶救有機磷農藥中毒不可缺少,其它藥物又不能代替的解毒劑,如果在解毒過程中用量不足可出現病情反跳,用量過多又會造成阿托品中毒。病情反跳或阿托品中毒,不及時處理會造成嚴重后果。故醫護人員應掌握阿托品化的指標,并結合晝夜阿托品用量特點綜合判斷阿托品化,根據患者具體病情隨時調整阿托品用量,對具有晝夜阿托品用量特點的患者,可以把夜間達阿托品化的日間間斷幾次或減少維持阿托品化的單次用量。這樣既不會出現反跳,也無過量之慮,使患者平穩達到臨床治愈。

4.520 世紀 80年代文獻就明確指出:高劑量的復能劑和相對低劑量的阿托品是 AOPP救治基本用藥原則。近年來,對AOPP救治,多強調阿托品的用量要個體化,以往認為阿托品用量“寧多勿少,寧可中毒,不可不足”,不能很好的掌握阿托品的用法,并忽視晝夜阿托品用量特點,不注意區分中毒程度,一律給予大劑量阿托品,必然會增加阿托品中毒的概率[1],臨床最常見于用量過大,臨床過分強調“寧大勿小”,“用量不足的危險比過量嚴重”等錯誤思想,初始劑量過大,盲目追求大劑量,沒有遵守小劑量開始,視病情加大用量,快速阿托品化的原則。而且投藥時間間隔過短,部分患者未出現興奮而直接進入阿托品中毒昏迷。特別是各級基層醫院。一些基層醫院醫療設備及水平不足,醫護人員對有機磷農藥中毒的急救承受著巨大的心理負擔和壓力,因此,基層醫院多在前期的急救后即將患者轉至上級醫院繼續診治。因而,絕大多數基層醫護人員缺乏對AOPP救治經驗和教訓。阿托品作為目前基層醫院搶救 AOPP的主要藥物極易發生中毒,發生率趙德祿[2]報道為 40%～60%,伊越春等[3]報道為 27.87%。由于基層醫護人員缺乏AOPP救治經驗,不能很好的掌握晝夜阿托品用量特點,若同時又缺乏檢驗膽堿酯酶活性的設備,難免出現使用阿托品過量或中毒的情況。在臨床上是不少見的,故應加強有機磷農藥中毒救治的培訓普及工作。

4.6 阿托品過量與有機磷中毒鑒別非常重要。如果不能準確判斷,掌握晝夜阿托品用量特點,特別是對經驗不足的醫生和護士,勢必會造成阿托品不足或過量,延長患者病情,甚至造成嚴重后果。因此,加強年輕醫生、護士的培訓是非常必要的。

綜上所述,AOPP應用阿托品解毒時:值班醫生除應考慮患者中毒的程度、個體差異外,還應注意晝夜阿托品用量特點,隨時調整阿托品劑量;護理人員應密切觀察病情變化,掌握阿托品化的表現及阿托品晝夜用量特點,并能綜合的、準確的判斷阿托品化,并注意對阿托品化、阿托品中毒、阿托品化后阿托品維持特征等的辨別,給臨床醫師提供詳實而準確的病情變化資料。防止阿托品不足或過量,從而提高有機磷農藥中毒的搶救成功率。

1 劉仁樹,黃建群,史玉玨主編.急癥內科學.第 1版.北京:人民軍醫出版,2003.473,538.

2 趙德祿主編.有機磷農藥中毒問題解答.第 1版.北京:軍醫醫學科技出版社,1999.110.

3 伊越春,王輝,王晨,等.重度有機磷中毒救治中阿托品中毒 34例臨床分析.浙江醫學,2007,2:1204-1205.