醫院信息系統在專科醫院的應用

王金英,蔡衛鏗,周素英,謝雪玲,方少相,曾錦玉

(潮州市湘橋區婦幼保健院,廣東 潮州 521011)

醫院信息系統在專科醫院的應用

王金英,蔡衛鏗,周素英,謝雪玲,方少相,曾錦玉

(潮州市湘橋區婦幼保健院,廣東 潮州 521011)

目的 更好地發揮醫院信息系統在專科醫院中的作用。方法 針對保健院是專科醫院的特點,設立各式模板,并將其應用于醫生工作站。結果 醫護人員對醫囑模板的設立普遍認可,對信息系統的操作更感興趣,醫囑的錄入速度明顯提高,護士核對執行醫囑、藥房的發藥、檢驗科的化驗檢查等工作的完成更加快捷,同時也杜絕了漏費現象的發生。結論 專科醫院的病種簡單,應用信息系統制定模板,錄入相應藥品,檢驗檢查組合,配套治療路徑的相關費用,使用時調出模板(點相應的編號),省時、省力、方便、快捷。既減輕醫師下醫囑的錄入量,又便于醫囑的及時執行。信息系統自動計帳,病人費用能及時匯總、報警,從根本上杜絕了漏費和欠費發生,病人滿意度明顯提高。

醫院信息系統;專科醫院;模板;醫囑;醫療服務收費

醫院信息系統利用電子計算機和通訊設備,為醫院所屬各部門提供病人診療信息和行政管理信息的收集、存儲、處理、提取和數據交換的能力,并滿足所有授權用戶的功能需求,是新興的醫學信息學(Medical Informatics)的重要分支[1]。

醫療服務收費是一個敏感話題,在現有的醫療糾紛中,部分是由于醫療收費所致[2],為加強醫療服務價格管理,規范醫療機構醫療服務價格行為,我院于2007年5月1日啟用醫院信息系統,同時啟動新醫療服務價格標準,實行政府指導價。現將我們的具體做法總結如下:

1 第一階段

時間:2007年5月1日至2008年4月30日

湘橋區婦幼保健院是一家婦產科專科醫院,隨著業務的發展和醫院規模的擴大,我院于2007年5月份啟用醫院信息系統,系統以《潮州市非營利性醫療機構醫療服務價格》為依據,將相關的醫療服務價格及藥品價格進行系統設置并設立編號,開始實行收費處、藥房、護士工作站聯網。對門診病人實行計算機掛號、劃價、收費、發藥,以及對住院病人進行入院登記、計帳、住院收費管理等,使收費工作從手工工作模式轉到計算機處理模式。由于沒有醫生工作站管理系統,病人用藥憑接診醫師開具的處方到藥房計價記賬,在收費處交錢后回藥房拿藥;醫技檢查憑檢查申請單到收費處記賬交錢再到相應科室檢查。住院病人醫囑采用單終端式的醫囑錄入:醫生將醫囑直接書寫在病歷的醫囑單上,再由護士負責錄入、核對、打印、記賬、發送等。處理醫囑雖然改變了以往護士手工抄寫處理醫囑的繁瑣方法,但這種重復勞動相對加大了護士工作量,并沒有節省人力及減輕護士工作負荷,相對降低了工作效率[3]。而且由護士錄入醫囑并自己審核、查對,處方權責權不清,也不符合查對制度要求,護理差錯發生機率提高。這樣運作的目的是為了達到住院病人收費計算機化。因為在臨時醫囑單錄入處方,病人住院期間需要治療的藥物就須一次領取,所以“住院逐日清單”問題需要經常向病人作解釋。

2008年3月份參加“護理部主任崗位培訓”歸來后,護理部主任為了更好的落實即將施行的《護士條例》和廣東省的“兩個規范”要求,為了還護士給病人,規范護士執業行為,對醫師進行計算機培訓,配套醫生工作站,落實醫囑的計算機錄入由醫師操作,護士核對執行(即醫囑的處理實行雙終端模式),治療單、輸液卡計算機自動生成,藥房審核發藥、送藥,住院病人處方無紙化,啟用醫院信息系統的模板功能,簡化醫囑的錄入量,向院部領導提出以上建議,獲準落實。護理部主任聯合計財股、信息系統工程師、住院部科室主任和護士長,根據保健院為婦產科專科、病種簡單、檢查和治療相對固定的特點,共同研究制定模板及在治療途徑中配套相應收費項目,醫生使用時輸入編號調出模板就可完成醫囑錄入,既省時又便捷。也使我院的信息化系統進入第二階段。

2 第二階段

時間:2008年5月份至今。

2008年4月份完成對臨床醫生的計算機培訓,5月份開始啟用計算機模板功能。

2.1 模板的設置 保健院是專科醫院,病種簡單(都為婦產科病人),治療、護理、檢查項目相對固定。在護理部的主持下,研究組成員共同研究設立各種模板,錄入相應藥品組合,于治療途徑中配套相應收費項目并將其應用于醫生工作站。醫生使用時直接輸入編號調出模板就可完成醫囑的錄入,省時又快捷。

2.2 醫囑的錄入及處理 醫師按紙質病歷的模式在計算機系統中的臨時醫囑單、長期醫囑單中下醫囑,錄入時輸入相應模板的編號,開具檢驗單、檢查單、手術單及治療處方等。如產科入院病人在臨時醫囑單中輸入編號“.01”回車、“.53”回車、“.63”回車,在長期醫囑單中輸入“.15”回車則生成胎心監測、產前檢查、肛門指檢、中流量給氧(常規 30 min)、一次性生活用品一份,檢驗查血常規及尿常規+尿液分析 11項,還有每日執行一次的住院診查費、生活水電費用(床 /日)等醫囑。順產分娩的病人在臨時醫囑單輸入“.05”回車、“.06”回車、“.11”回車、“.16”回車,則生成新生兒臍部消毒用的藥物(雙氧水 30 ml、75%酒精 30 ml、小棉枝 3包 )、產婦外陰抹洗消毒藥物的醫囑(呋喃西林粉 8 g)、產后口服藥(富馬酸亞鐵混懸液 2盒、新生化沖劑 2盒、益母草流浸膏 90 ml、頭孢克肟咀嚼片 2盒)及產后常規項目(包括出生證、新生兒呼吸道清理、吸痰管、圍產保健訪視)。為了使藥物醫囑更規范,成組的藥物錄入時須先錄入組數、途徑、頻次最后才輸入醫囑的模板編號,這樣,藥物的用法、用量、用藥次數就一目了然,便于護士對醫囑的核對及藥房人員的審核、發藥。于長期醫囑單輸入“.04”回車,則生成“母嬰同室、新生兒床位、新生兒護理、新生兒撫觸及產婦會陰沖洗”收費項目,并每天執行一次。對于輸液病人,在藥物的途徑中輸入靜脈滴注、續滴、靜脈注射的編號“03”、“17”、“03”就啟用了“住院靜脈輸液、連續輸液兩組起、靜脈注射”的模板,并將相關的費用也配套上。對于黃疸新生兒,先輸入組數,接著在途徑中輸入“30”(研末分裝 15包)、頻次中輸入“tid”,最后輸入“.88”則形成“退黃藥散”的醫囑。醫師下達的醫囑直接傳送到護士工作站,護士進行醫囑的核對執行,使醫師開出的檢查 /檢驗單傳送到相應的檢查/檢驗科室,手術申請單傳送到手術室,藥房接收護士工作站生成的領藥單,審核發藥、送藥,輸液卡、治療單計算機自動生成,護士按單做治療、護理。

2.3 模板功能應用帶來的改變 病人來醫院時由護士在護士工作站進行登記,醫師按信息系統中設立的模板計算機錄入醫囑及配套的收費項目,護士核對執行,治療單、輸液卡計算機自動生成。藥房審核發藥、送藥,實現病人處方無紙化。運作起來環環相扣,規范嚴密,減少醫囑信息傳遞的環節及時間,醫生對開具的醫囑內容負有權利和責任,而護士則負有執行、核對的權利和責任[3]。

醫院信息系統的模板功能,簡化了醫囑的錄入。按紙質病歷的模式在計算機系統中的臨時醫囑單、長期醫囑單中進行醫囑錄入,簡化了收費項目的錄入,住院病人日費用清單得以落實。由于系統支持長期醫囑、臨時醫囑、注射單、治療單等全面管理模式,嚴格、徹底地貫徹“三查七對”的工作流程,住院病人的治療單、輸液卡計算機自動生成,減少護理工作的重復,也避免了醫囑轉抄、執行的出錯。這樣,護士就有更多的時間留在病人的身邊,解釋病人的詢問也有耐性了,健康知識宣教普及得以實現,病人的滿意度也提高了。

另外,醫院信息系統實現以醫囑為依據的自動計帳,病人費用能及時匯總、查詢和報警,從根本上杜絕了漏費和欠費發生,明顯提高醫療收費的透明度,有效提高收費工作效率,也減少了由于醫療收費所引起的醫療糾紛。

3 體 會

在專科醫院中應用醫院信息系統中的模板功能能更好的發揮醫院信息系統的作用。潮州市湘橋區婦幼保健院充分利用專科醫院的特色,制定相應的模板,錄入相應藥品、檢驗檢查組合,配套治療路徑的相關費用,使用時調出模板(點相應的編號),既省時又便捷。既減輕醫師下醫囑的錄入量,又便于醫囑的及時執行。同時,改變以往護理人員“既抄又錄”,拿著檢查單、處方、出院結賬單在相關科室、藥房、收費處來回跑,排著隊等著拿藥等狀況,緩解護士的工作壓力,減少護理缺陷的發生,使“還護士于病人、規范護士執業行為”得以落實。

由于應用模板,系統又以醫囑為依據進行自動計帳,減少了計價的人為因素的影響,且病人費用能及時匯總、欠費報警,防泄堵漏,從根本上杜絕了漏費和欠費發生,數據管理的準確性和實時性得以實現,收費管理逐步規范化。這樣,既保證醫院的經濟收入又減少了由于醫療收費所引起的醫療糾紛。使用計算機計價收費,網上傳遞信息,明顯地減少病人排隊、走路、詢問及等待結果的時間,體現以病人為中心的宗旨[4],病人的滿意度明顯提高。

[1]xiaofu.中國醫院信息化建設基本教程[M/OL].(2007-04-26)[2009-01-25].http://blog.chinaunix.net/u/11455/showart_286843.html.

[2]袁志敏.規范住院醫囑電腦處理[J].現代醫院,2008,8(1)∶120-121.

[3]中國護士網.護士電腦錄入醫囑的弊端及對策[R/OL].(2005-07-21)[2009-01-25].http://www.china-nurse.com/2005/7-21/18629.htm.

[4]嚴華春.計算機信息系統在醫院管理中的應用[J/OL].中華現代醫院管理雜志,2008,6(1)∶64-66.[2009-01-25].http://www.39kf.com/cooperate/qk/xdyygl.

R197.324

A

1003—6350(2010)08—083—02

2009-12-10)

王金英(1972—),女,廣東省潮州市人,副主任護師。