心肺復蘇的護理

齊亞敏

心臟驟停是指心臟射血功能的突然終止。心臟驟停發生后,由于腦血流的突然終止,10 s左右患者即可出現意識喪失,大部分患者將在 4～6min內發生不可逆腦損害,經及時搶救可獲存活,否則隨后經數分鐘既過渡到生物學死亡。因此,及時的心肺復蘇是搶救的第一步,是避免發生生物學死亡的關鍵。但復蘇后仍需做大量的監測工作,并積極地作出相應的處理,才能使患者順利康復,這是因為復蘇患者極易再次出現心搏停止及多種嚴重并發癥。因此,密切觀察與及時護理對患者康復有重要意義。我科 2006年 6月 ～2008年 8月搶救心臟驟停患者 43例,現將心肺復蘇護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組心臟驟停患者 43例,男 30例,女 13例。年齡 41～76歲,平均 60.7歲。病因:擴張型心肌病 7例,冠心病 24例,風濕性心臟病 8例,腦血管意外 4例。

1.2 復蘇方法

根據患者對聲音和外界環境的反應、皮膚的顏色、呼吸運動等迅速作出心臟驟停的判斷,強調在 10 s內完成評估和開始心肺復蘇(cardiopulmonary resuscitation,CPR),并呼叫其他醫務人員投入搶救。胸外按壓時下壓要快速用力,放松要完全,下壓頻率為 100次/min,下壓深度為 4～5 cm,按壓與放松時間比例大致相等[1]。盡量控制中斷胸外按壓的時間,因停止按壓血流便會隨之停止。進行 5個 CPR后按壓人員應互相輪換,輪換應在 5 s內完成,以保證有效的心臟射血。經心肺復蘇恢復自主心率及自主呼吸或氣管插管后,轉入重癥監護病房,給予進一步的治療及護理。

1.3 結果

本組成功心肺復蘇 11例,患者病情平穩后出院,搶救成功率達 25.58%。

2 心肺復蘇護理

2.1 初級及高級心肺復蘇時的護理

2.1.1 及時開放氣道 一旦出現呼吸驟停,要及時清除呼吸道分泌物,確保呼吸道通暢,及時開始人工呼吸。復蘇時建立高級人工氣道,會使得胸外按壓中斷,施救者應充分考慮建立人工氣道和中斷按壓之間的利弊得失。因此可先人工氣囊輔助呼吸,在短時間內爭取使氧飽和度達到 90%左右,對一過性的心臟驟停患者避免了氣管插管的損傷,并為有效復蘇贏得了搶救時間。如氣囊輔助呼吸不能維持較高的血氧飽和度應立即行氣管插管,呼吸機輔助呼吸。

2.1.2 選擇最佳的給藥途徑 在心肺復蘇中要使藥物在循環中迅速達到峰值濃度,應選擇最佳的給藥途徑。靜脈通道應選擇距心臟近的大靜脈,如頸外靜脈、肘前靜脈,且爭取一次成功,使藥物可以迅速發揮作用[2]。復蘇患者遠端肢體血流明顯減慢,腕或手背及下肢遠端靜脈對用藥是不利的途徑。臨床工作中可迅速在肘部外周大靜脈建立兩條以上的靜脈輸液通路,靜脈給藥應在輸液器與針頭銜接處,給藥后用生理鹽水 10m l快速沖洗輸液管,并抬高肢體以加快藥物進入循環。

2.2 心肺復蘇后護理

心臟驟停患者經過搶救得以復蘇,即使已停止的心臟排血和呼吸功能得到恢復,患者生命從臨床死亡中搶救過來,但心臟停搏時所造成的嚴重缺氧、腦水腫、二氧化碳潴留、酸中毒、電解質紊亂等對心血管所帶來的影響尚未完全消除,隨時可能出現心跳再次停止。因此,在心肺復蘇后的護理過程中,一定要認真注意以下幾個方面:

2.2.1 監測心率及血壓的變化 因心搏驟停后的缺氧、酸中毒、電解質紊亂及原發病的加重,直接影響心肌細胞功能而導致心律失常。根據心電監護及時了解心律失常的發生并及時通知醫師,有針對性地選用抗心律失常藥。本組有 6例患者在監護過程中突然出現惡性心律失常,有 2例患者發生心臟停搏,我們立即行心臟按壓等心肺復蘇搶救措施,并同時向醫師報告,由于搶救及時患者恢復了竇性自主心率。血壓波動對患者心、腦功能的恢復有害無益,因此要密切觀察血壓變化,為控制血壓用升壓藥或血管擴張藥時,可用微量注射泵調節滴速,經專用通道輸入,維持有效血壓 90～100/60～70 mmHg,不宜過高,過高會增加心臟負擔,過低則影響組織供血。

2.2.2 保持呼吸道通暢及預防肺部感染 心肺復蘇后,由于嚴重缺氧影響延髓呼吸中樞以及腦缺氧、腦水腫引起顱內壓增高,可使患者呼吸功能恢復不良,甚至再次出現呼吸停止。為維持心肺復蘇后的有效呼吸,應采取以下措施:(1)吸氧的同時保持呼吸道通暢,及時清除口腔分泌物及痰液,痰稠不易吸出時,可行超聲霧化吸入以濕化痰液。(2)經常更換消毒吸痰導管,氣管內吸痰必須嚴格執行無菌操作,并注意環境及空氣消毒,以防呼吸道或肺部感染。密切觀察痰量和顏色的變化,如有異常及時報告醫師進行處理。(3)呼吸功能監測。CPR后可能存在不同程度的呼吸功能不全,有的仍需機械通氣支持。護士應密切觀察呼吸頻率、潮氣量、氧飽和度、血氣分析等指標。注意保證適度通氣,控制二氧化碳分壓(PaCO2)于正常水平 35～45mmHg(1mmHg=0.133 kPa)內,因為 PaCO2過高時可使腦血管擴張,腦血容量增多,導致顱內壓升高;PaCO2過低則會引起腦血管收縮,腦血流量減少,加重腦缺血[3,4]。

2.2.3 預防腦缺氧和腦水腫 心肺復蘇后要嚴密觀察患者的神志、瞳孔大小及對光反射狀況,對于因腦缺氧昏迷的患者盡早采取有利的腦復蘇措施,以免延誤時間,增加腦組織不可逆性損傷的危險。因此,腦復蘇是心肺復蘇最后成敗的關鍵。應做好以下護理:(1)降溫。以頭部降溫為主,頭部放置冰袋或冰帽,配合人工冬眠降溫等方法,使腋溫保持 33～34℃。降低體溫可降低顱內壓和腦代謝,提高腦細胞對缺氧的耐受性,減輕或預防腦水腫[5]。冰帽使用過程中要注意觀察頭部皮膚變化,尤其注意患者耳廓部位有無發紺、麻木及凍傷發生。(2)脫水。心肺復蘇后最常見的腦損害是腦水腫。在降溫的基礎上,應用滲透性利尿劑配合降溫處理,可減輕腦組織水腫和降低顱內壓,有助于大腦功能恢復[6]。脫水治療時注意防止脫水過度,以免造成血容量不足,難以維持血壓穩定。同時要嚴密監測患者的水電解質、腎功能的動態變化,以便及時地為醫師提供信息,作出相應的調整。

2.2.4 防治急性腎衰竭 心肺復蘇后如循環不良持續時間較長,可導致腎小管因缺氧發生急性壞死,引起急性腎功能衰竭。因此,應密切注意觀察:(1)保持靜脈通暢,按醫囑準確補充液體量、熱量,維持水電解質酸堿平衡。(2)常規留置導尿,嚴格無菌操作,記 24 h出入量,每小時尿量在 30ml以下者,應嚴格限制液體入量,每日輸液量按前一天液體排出量加500ml計算。(3)觀察并記錄尿的顏色、性狀,監測血尿素氮、肌酐的變化,肌酐升高時及時報告醫師。(4)積極控制感染:注意口腔、皮膚、陰部的護理,保持局部清潔,防止發生感染而加重腎臟負擔。

2.2.5 心理護理 復蘇后清醒的患者難免會產生緊張恐懼心理,擔心自身安全有潛在危險,因此必須做好心理護理。護士應針對患者的心理狀態給予熱情的關懷、幫助和疏導,減輕其心理負擔,消除患者顧慮,以取得其密切配合,促進早日康復。

3 小 結

心臟呼吸驟停是急救中最為緊急的危重癥,可以發生在任何器質性和非器質性心臟病患者。國內搶救的成功率仍然不高,院內平均復蘇成功率約 14%左右[7]。本科成功搶救 11例,復蘇成功率達 25.58%。表明使心臟驟停患者能在第一時間內得到急救及進一步的心肺復蘇護理是挽救患者生命的有效途徑。

[1] American Heart Association.2005 American Heart Association Guidelines for cardiopulmonary resuscitation andmergency cardiovascular care[J].Circulation,2005,112(24):141-145.

[2] 劉亞琴,田愛民,楊海英,等.心肺復蘇的護理進展[J].中華急診醫學雜志,2002,11(6):427-428.

[3] 倪海濱,劉 漢,張 錚.心肺腦復蘇規則新進展[J].中國綜合臨床,2006,22(1):94-96.

[4] 黃愛珍.心肺腦復蘇新進展[J].中華護理雜志,2004,39(2):126-128.

[5] 陳玉琴,鄧 進,魯桂英,等.亞低溫治療心肺復蘇病人的護理[J].醫學信息,2006,19(5):1089-1090.

[6] 蔣 健.世紀之交心肺復蘇回顧與展望[J].急診醫學,2000,9(6):424.

[7] 周榮斌.心肺復蘇技術的新進展[J].新醫學,2001,3(12):742-743.