嗅溝腦膜瘤的術后觀察與護理

郭艷梅 楊富英 呂小春

嗅溝腦膜瘤起自篩板部位的硬腦膜,是前顱窩底較常見的腦膜瘤,大約占顱內腦膜瘤的 10%[1]。我院神經外科 2004年 1月 ～2008年 12月共手術治療嗅溝腦膜瘤 18例,現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

本組患者 18例,其中男 4例,女 14例。年齡 30～73歲,平均 48.56歲。病程 20 d～12年,平均 36.1個月。入院時嗅覺喪失 7例,嗅覺減退 3例。頭痛 11例。視力減退 6例。精神癥狀 2例,癲癇 1例。肢體乏力 2例。意識障礙 1例。腫瘤最大徑 3.5～7.8 cm,平均 5.4 cm。腫瘤位于一側前顱窩的 9例,位于兩側 9例。術后病理:過渡型 3例,上皮型 10例,沙粒型 3例,血管瘤型 1例,混合型 1例。術后發生腦脊液漏 3例,癲癇 2例,高熱 1例,尿崩癥 3例,精神癥狀 3例,肺部感染 1例,無術后再出血、顱內感染及手術死亡。術后除1例患者仍存在精神癥狀外,其他患者的術后并發癥均治愈。

2 術后護理

2.1 一般護理

2.1.1 病情觀察 術后每15～30min觀察并記錄 1次生命體征,觀察意識、瞳孔、血氧以及肢體的活動情況,如果患者出現煩躁不安,劇烈頭痛,清醒后再度出現意識障礙,呼吸深慢或不規則,脈搏變慢,血壓升高時,要考慮術后再出血的可能性,應立即通知醫師復查頭顱 CT,做好再次手術的準備。本組無術后再出血病例發生。

2.1.2 呼吸道護理 因所有患者都是在氣管插管全麻下行腫瘤切除術,手術時間長,所以有呼吸道感染的可能性。術后麻醉未清醒時采取平臥位,頭偏向健側,防止躁動,防止誤吸,保持呼吸道通暢。麻醉清醒后可抬高床頭 15°～30°,鼓勵患者多咳嗽,同時協助翻身拍背,必要時霧化和吸痰。本組有 1例出現肺部感染,經使用抗生素和加強排痰后痊愈。

2.1.3 切口及引流管護理 術后頭部常規應墊無菌治療巾,注意觀察切口敷料是否干燥清潔,有無滲血、滲液,如滲出較多應及時更換,以減少感染的機會。保持引流管通暢、固定,防止扭曲,注意觀察引流液流出的速度、顏色、性質和量,做好記錄。每日更換引流袋,嚴格執行無菌操作,更換引流袋時要先夾閉引流管,以免管內腦脊液逆流人顱內。

2.1.4 心理護理 嗅覺缺失是嗅溝腦膜瘤的首發癥狀[2],由于單側嗅覺障礙可被對側補償,患者不易察覺,所以腫瘤長期不被發現,臨床確診時腫瘤已經長得很大[3]。術后大多數嗅覺神經損害不能恢復,患者會產生悲觀心理。所以術前需向患者及家屬詳細解釋術后的可能結果,讓其有一個充分的心理準備和接受過程。術后由于切口疼痛,各種管道限制了患者的活動,患者也容易產生焦慮情緒,此時應給予關心,多與患者溝通、交流,及時給予信息反饋,穩定患者情緒。同時采取個體化的、有針對性地宣教并幫助患者從心理上適應手術后可能帶來的不適,或采取現身說法,逐步消除患者的顧慮。本組有 3例患者出現不同程度的心理障礙,表現為悲觀、恐懼,難以接受事實,通過耐心細致的解釋及心理支持,3例患者均能面對現實,積極接受治療及護理。

2.2 并發癥的護理

2.2.1 腦脊液鼻漏 術后腦脊液鼻漏是因術中額竇或篩竇損傷所致,如術后發現鼻腔有淡紅色或清亮液體流出,應考慮有腦脊液鼻漏。出現腦脊液鼻漏時應絕對臥床,半臥位或坐位,借助腦的重力作用封閉漏口。用生理鹽水清洗鼻前庭漏出液,碘伏消毒周圍皮膚,防止液體逆流感染,不可填塞沖洗鼻腔,不滴用藥物。避免用力咳嗽、咳痰,保持大便通暢,預防便秘,避免人為的顱內壓增高。本組有 3例術后發生腦脊液鼻漏,經及時有效的觀察護理,2周內痊愈。

2.2.2 視丘下部損傷 腫瘤的壓迫或手術過程的干擾,均可損傷視丘下部引起相應的癥狀,主要表現為高熱、尿崩、電解質紊亂等[4]。對于高熱的患者:(1)頭部戴冰帽,腋窩、腹股溝、胭窩等大血管經過部位置冰袋,冰袋須加布套。使用時間不易過長,一般為 15～30 min。定時更換部位,觀察皮膚顏色、溫度及循環等,防止凍傷。(2)酒精擦浴。常用酒精濃度為 30%～50%,擦浴體表大血管處,可反復進行。一般不宜在后頸部、胸腹部、腳底進行酒精擦浴。(3)降溫毯降溫。當體溫≥39℃時 ,可盡早使用降溫毯,降溫毯可根據患者體溫進行毯面溫度的調節,控制降溫速度,降溫過程中應做好四肢保暖。

對于尿崩、電解質紊亂的患者:(1)嚴格觀察每小時、24 h尿量及 24 h出入量,隨時注意尿液顏色的變化。尿液顏色的改變在一定程度上可以反映出尿比重的改變,而且直觀、方便。若尿量 ＞200m l/h,尿顏色逐漸變淡,尿比重 ＜1.005,常提示患者多尿或出現尿崩癥,應報告醫師及時處理。(2)若低鈉,除靜脈補鈉外,可指導患者口服補液鹽;若高鈉,治療以口服給水為主,同時靜脈給適量無鈉液體。若低鉀血癥,可靜脈或口服補鉀;若高鉀血癥,應立即停止鉀鹽攝入,迅速降低血清鉀,及時補充血容量[5]。本組 1例出現高熱,3例術后出現尿崩癥,電解質紊亂,經處理后病情好轉。

2.2.3 癲癇 癲癇是由于腫瘤壓迫或術后腦組織缺氧及皮層運動區受激惹所致。癲癇小發作時,應及時給予抗癲癇藥物控制,吸氧,告知患者臥床休息,保證睡眠,避免情緒激動,注意保護患者,加防護欄,避免意外受傷,觀察發作時表現,并詳細記錄。癲癇大發作時應將患者頭偏向一側,迅速清除患者口腔內分泌物,保持呼吸道通暢,將壓舌板纏上紗布放于牙齒之間以防舌被咬傷。本組 2例出現癲癇強直陣攣發作,其中 1例術前已經出現繼發性癲癇,2例患者經藥物治療后癲癇均得到有效控制。

2.2.4 精神癥狀 嗅溝腦膜瘤術后出現精神癥狀主要是雙側額葉底面受損所致,也可能與術中損傷大腦前動脈或其主要分支導致大腦前動脈供血障礙,出現額葉梗死有關[6]。主要表現為情緒高漲,欣快,激動,易怒,易激惹。面對這類患者,在征得家屬同意的情況下,采用醫療手段約束患者。使用約束帶松緊要適度,過松起不到安全保護作用,過緊則容易引起患者受傷[7],約束衣或約束帶應注意加襯墊,并定時松綁,及時觀察局部的皮膚顏色及循環。必要時請精神科會診,使用適當的抗精神病藥物治療。本組術后 3例出現精神癥狀,其中 1例術前已有精神癥狀,2例術后出現。其中 2例是一過性精神障礙,出院前精神癥狀完全消失,1例精神癥狀好轉,出院時仍在服藥治療。

3 小 結

嗅溝腦膜瘤因位于“啞區”,且生長緩慢,患者來就診時往往腫瘤已經生長巨大[8],故手術風險大,術后并發癥多,這為術后護理提出了較高的要求,在臨床護理工作中除要及時有效觀察患者神志、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓等生命體征的變化外,還應具備熟悉觀察并發癥的能力,并采取積極有效的護理措施。只有這樣,才能及時發現問題、解決問題,促進患者早日康復。

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[2] Welge-Luessen A,Temmel A,Quint C,et al.Olfactory function in patients with olfactory groovemeningioma[J].JNeurol Neurosurg Psychiatry,2001,70(2):218-221.

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[4] 王忠誠主編.神經外科手術學[M].北京:科學出版社,2000:148-149.

[5] 吳 靜,田 豐,鮮繼淑.顱咽管瘤術后水電解質平衡紊亂的護理[J].局解手術學雜志,2008,17(4):278.

[6] 羅紅偉,甘渭河,陸偉水,等.6例嗅溝腦膜瘤的顯微手術治療[J].廣西醫科大學學報,2006,23(5):822.

[7] 肖介文,王 念,吳麗萍,等.顱內腫瘤術后精神癥狀的安全護理體會[J].實用醫學雜志,2008,24(14):2529-2530.

[8] 徐海濤,陳謙學,晏炳元,等.眉間鎖孔入路嗅溝腦膜瘤顯微切除 9例體會[J].臨床外科雜志,2005,13(12):802-803.