骨盆骨折合并腹腔間隙綜合征12例的觀察及護理

項愛青,王 楠,董法琴,毛玲紅

(臺州醫院,浙江 臺州 317000)

腹腔間隙綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS)是指由各種原因引起的腹內壓力(intra-abdominal hypertension,IAP)急劇升高至一定程度時導致心血管、腎、肝、胃腸及顱腦等多器官系統功能障礙的綜合征。文獻報道[1],嚴重腹部和骨盆損傷患者中ACS發生率可高達5.5%。2006年1月至2009年6月,本院急救中心收治12例嚴重骨盆骨折合并ACS患者,現將觀察及護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例,男10例,女 2例;年齡18～75歲,平均45歲;行固定支架治療7例,未行固定支架治療5例;根據腹內壓4級分級標準[2]:Ⅱ級 2例,Ⅲ級9例,Ⅳ級1例;臨床表現:呼吸急促、頻率加快,腹脹,心率增快,血壓降低,少尿或無尿。

1.2 治療與轉歸 4例采用保守治療,8例用剖腹減壓術。治愈8例,死亡2例,2例由于經濟原因自動出院。

2 腹腔間隙綜合征的護理

2.1 病情觀察 加強生命體征觀察,患者出現呼吸急促、頻率加快可能是急性ACS的第一臨床表現;注意實驗指標變化,如高碳酸血癥、低氧血癥;觀察尿量,注意有無少尿或無尿;監測腹內壓,經膀胱測壓了解腹內壓,是目前公認的間接測定腹內壓的金標準[3]。本組皆有呼吸急促、少尿或無尿,10例患者腹內壓達到Ⅲ級及以上。

2.2 機械通氣護理 由于腹腔高壓可使膈肌上抬、肺順應性下降、呼吸道阻力增加,導致有效通氣不足、通氣血流比例失調、低氧血癥和高碳酸血癥,故可發生以呼吸窘迫為特征的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)[4]。機械通氣能有效緩解呼吸困難,實施時注意每小時記錄潮氣量、指端氧飽和度(SpO2)、氣道壓、PEEP水平、中心靜脈壓的變化;觀察患者口唇、面色的變化,判斷有無低氧表現;每班進行胸部體檢,有異常情況及時報告醫生;根據血氣分析的氧合情況、氣道阻力、肺順應性和腹腔壓力的變化,隨時調整呼吸機壓力支持水平及各參數;嚴格按無菌操作給予吸痰,并做好氣道濕化,濕化器和液體每日消毒或更換。本組10例患者均行氣管插管輔助呼吸,其中8例患者在插管后2～3 d改行氣管切開,機械通氣時間4～45 d,平均7.84 d。

2.3 床邊連續性血液凈化護理 ACS患者由于尿量減少,早期均行床邊連續性血液凈化治療。妥善固定單針雙腔管,保持局部敷料干燥;觀察患者生命體征,特別是血壓的變化;禁止在造瘺側肢體進行采血、注射或測血壓;復查患者凝血功能系列及血氣分析,及時糾正電解質紊亂及各種異常表現;凈化治療時患者出現低血壓、失衡綜合征、出血、痙攣,立即報告醫生。本組6例行床邊連續性血液凈化治療,未出現并發癥。

2.4 腹腔穿刺引流護理 ACS患者多因腹腔積液導致腹壓增高,在B超引導下腹腔多點穿刺引流或置管持續引流,使用雙腔引流管引流的效果更好,多能緩解癥狀。穿刺引流時嚴格遵守無菌操作原則,妥善固定引流管,必要時行縫扎固定;保持引流通暢,密切觀察引流液的量、性質、顏色,并做好記錄。本組12例患者均經皮穿刺置管,腹腔引流量為60～300 ml/次,其中8例因 IAP繼續增高,行腹腔減壓術。

2.5 腹腔減壓手術護理 有學者認為IAP≥24 cmH2O是開腹減壓的指征[5]。由于腹壁張力大,手術縫合腹壁困難,術中采用剖開的3 L靜脈營養輸液袋覆蓋與腹壁筋膜縫合,暫時關腹,安置2根引流管從腹部兩側引出。術后注意保護敞開的臟器免受損傷;注意保護創面,發現腹腔滲液滲濕敷料及時作相應處理;注意保持水、電解質平衡,做好輸入量、尿量等記錄;給予營養支持,及時補充大量蛋白質;預防創口感染,患者住隔離病房,治療、護理嚴格無菌操作;妥善固定引流管,必要時行縫扎固定,定時觀察并擠壓引流管,防止導管脫落、打折、斷裂及阻塞,并準確記錄引流液的量、性狀及顏色;敞開腹腔有散熱的作用,使體溫下降,影響機體代謝,敞開腹腔亦增加水分的蒸發,因此,觀察患者的意識、生命體征、情緒,注意體溫、心率、心律、呼吸頻率和深度的變化,及時采集血、尿標本,監測電解質、肌酐、尿素氮,若患者生命體征穩定、液體負平衡、腹圍縮小、腹壁水腫消退后尿量增加,提示減壓有效。本組8例IAP升高達25 cmH2O,予開腹減壓多管引流后,6例癥狀緩解;2例通過2次手術,其中1例緩解、1例死亡。

2.6 并發癥的預防及護理

2.6.1 感染 患者因抵抗力低下,腹腔敞開,容易并發腹腔感染。將患者安置在層流的單人間內,治療及護理操作嚴格遵守無菌操作原則,嚴密觀察體溫、創口滲液情況。本組1例并發嚴重感染,采用腹腔雙腔引流管24 h持續沖洗引流,最后因嚴重腹腔感染伴MODS,搶救無效死亡。

2.6.2 下肢深靜脈血栓及肺栓塞形成 骨盆骨折合并腹腔間隙綜合征患者往往需要長期臥床,加上止血藥物的應用,是引發深靜脈血栓形成的因素,而下肢深靜脈血栓的栓子易脫落,導致肺栓塞[6],增加患者死亡率。因此,護士指導患者進行肌肉的等張收縮訓練,活動遠端關節,并對患者下肢進行間斷氣壓治療,以降低深靜脈血栓及肺栓塞的發生率。本組病例未發生下肢深靜脈血栓及肺栓塞。

2.7 心理護理 ACS患者病情重,起病突然,進展迅速,患者會出現不同程度的煩躁、焦慮表現。因此,多和患者溝通,耐心向患者及家屬介紹治療的方法及成功經驗,減輕患者的恐懼及焦慮心理,積極配合治療。

3 小 結

ACS死亡率高,關鍵在于早期發現、綜合治療、全方位護理。護理重點為做好病情觀察,加強機械通氣護理,緩解患者呼吸困難癥狀,正確實施床邊連續性血液凈化治療,做好腹腔穿刺引流護理、腹腔減壓術護理,注意并發癥的觀察與預防,以提高ACS治療效果。

[1]Ertel W,Oberholzer A,Platz A,et al.Incidence and clinical pattern of the abdominal compartment syndrome after“ damage-control”Laparotomy in 311 patients with severe abdominal and/or pelvic trauma[J].Crit Care Med,2000,28(6):1747-1753.

[2]Courtney Townsend.Sabiston textbook of surgery[M].17th ed.Saunders:Oversea Publishing House,2004:628.

[3]賈乾斌.腹腔間隙綜合征的診治現狀[J].中國普外科與臨床雜志,2003,10(1):72.

[4]余森洋.現代機械通氣的監護和臨床應用[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2000:505.

[5]Jeffrey W,Laura MC.Pathophysiology and management of abdominal compartment syndrome[J].American Journal of Critical Care,2003,12:367-371.

[6]Gallagher JJ.How to recognize and manage abdominal compartment syndrome[J].Nurs Manage,2004(suppl):36-42.