公益視角下的醫院監管探討＊

劉麗波 趙黎明

(天津大學 管理學院,天津 300072)

公益視角下的醫院監管探討＊

劉麗波 趙黎明

(天津大學 管理學院,天津 300072)

政府監管與市場競爭是市場經濟有效運行的兩個互為補充的基本制度。公立醫院作為我國醫療體制改革的主體之一,其公益性的性質決定了它必須接受來自政府的監管,同時公立醫院也要全面接受社會力量,如媒體、社會公眾等的監督。另外,公立醫院內部監督機制的建立,對確保公立醫院的公益性和保護醫院員工的合法權益也具有十分重要的意義。

公立醫院;公益性;監管

經過 20多年的改革探索,我國計劃經濟體制下的免費醫療衛生服務的供給模式正在解體,與此同時,以“摸著石頭過河”為主要特征的漸進式改革取得了令人矚目的成績。但是,隨著醫療衛生體制改革的不斷深入,在融資機制、付費方式、治理結構以及政府監管等方面也出現了令人遺憾的不和諧現象,導致醫療衛生服務市場扭曲、公立醫院公共責任缺失,廣大人民群眾“看病難、看病貴”等問題日益突出。如何在社會主義市場經濟條件下,通過建立現代醫療衛生監管體制來重構醫療衛生服務體系,是未來我國醫療衛生體制改革面臨的重大挑戰。

我國的醫療衛生事業是政府實行福利政策的社會公益事業,這一性質決定了政府要在醫療衛生領域承擔重要的監管責任。然而,由于醫療服務市場具有自然壟斷和信息不對稱等特點,在多種利益的博弈之下,政府監管與人們的愿望漸行漸遠,而由監管松弛或行政不作為所帶來的醫療服務市場的畸形發展,則嚴重侵蝕了人們對政府的信任。導致人們對醫療服務市場的亂象,如醫療資源分布不均、醫療費用上漲過快、醫藥虛假廣告泛濫、醫療欺詐行為增多、藥品價格虛高等熟視無睹。對此,進一步深化醫療衛生體制改革,必須強調政府監管的作用,同時還要加強社會力量,如媒體、社會公眾等對醫療衛生事業的監督。因為,政府監管與市場競爭是市場經濟有效運行的兩個互為補充的基本制度。

醫院作為我國醫療體制改革的主體之一,其公益性的性質決定了它必須接受來自政府的監管,政府對醫院的監管主要是通過決策作用、服務作用、法治規范作用、宣傳教育作用等方式落實;同時醫院也要全面接受社會力量,如媒體、社會公眾等的監督。另外,公立醫院內部監督機制的建立,對確保醫院的公益性和保護醫院員工的合法權益也具有十分重要的意義。

一、加強醫院監管的原則

堅持醫院的公益性和實行政府的有效監管,關鍵是明確醫院所有者和監管者的責權。現階段對醫院的監管要求醫院要在相應層級的政府指導下,立足當地的資源條件,在控制醫療費用總量的前提下,既要確保減輕群眾醫藥費用負擔,使廣大群眾看得起病;又要保障醫療機構合理收入,使各級醫院能夠可持續發展。對此,應堅持以下幾項原則:

(一)加強政府引導,推進醫療衛生體制創新

政府通過推動結構調整和制度創新,推進醫院產權結構優化;堅持有進有退,調整國有醫院布局;以建立公益性醫院管理制度為目標,規范法人治理結構;加快主輔分離、輔業改制步伐、提高國有醫院效益和競爭能力;進一步消除制約醫院發展的各種障礙,放寬市場準入條件,真正使醫院的公益性要求回歸醫療衛生服務市場。

(二)加強政府監管,合理配置醫療資源

強化政府對醫院的監管,一要嚴格按照各地醫療規劃要求進行醫院建設。規劃是一種智力產品,是綜合各方面要素對當地醫療空間資源進行的合理、科學配置。因此,政府相關管理部門必須嚴格按照規劃的要求對各級醫院進行檢查、考核等。二要嚴把醫院大型醫療儀器審批關。既要有嚴格的批準程序,又要有嚴格的執行能力。三要依法對規劃的實施進行監督管理。要加大對違反當地醫療發展規劃行為的查處力度。

(三)積極推行政府對醫療行業的監管

政府作為社會公共利益的代表,要充分運用市場手段,既要把政府部門的積極作用發揮出來,又要把社會的積極性調動起來,共同推動醫療服務體制的改革。要加強政策研究,盡快制定解決醫療體制改革中出現新問題的政策措施,同時對醫療服務部門,實行安全監管、價格監管、質量監管。強化對危及或者可能危及公共利益、公共安全的地方進行監管,保證公共安全和社會公眾的利益。

(四)正確處理政府與各級醫院的關系

由于政府職能在醫院管理范圍和醫院管理方式上有很大的局限性,如重建設、輕經營,重形象、輕管理,在一定程度上阻礙了醫療衛生服務市場的發展。面對這些問題,政府必須進一步解放思想,摒棄舊觀念、舊模式,結合當前我國醫療服務管理體制改革中存在的問題,從新的角度界定各級醫院在醫療衛生體制改革中的地位和發展方向。各級醫院要在政府相關政策的指導下,盡快轉變經營觀念、經營策略和經營態度,面對市場走出一條符合自身發展的道路。

二、加強醫院監管的有效措施

(一)強化政府在醫院監管過程中的角色地位

政府作為監管者,在與醫院的互動中,要通過規則的指引,重新樹立醫院和普通百姓對醫療服務市場的信心、對政府的信心。對于醫療服務市場,首先要強調監管者維護醫療衛生服務市場公平的能力;其次監管者要提高醫療衛生服務的總體效率;再次要構筑政府監管者、醫院和普通百姓三者之間榮辱與共、休戚相關的共同體。

1.建立健全監管政策及法律體系。

為保證各級醫院的合規、有序運行,政府應制定相關政策,規范醫院的經營行為,在財政補助政策、資產管理政策、物價政策、醫療保險政策、農民合作醫療保險政策、藥品流通體制政策、稅收優惠政策等方面,通過制定相關政策,加強對各級醫院的監督。

2.定期對監管制度的實施效果展開調查。

一方面盡可能及時地掌握醫療衛生服務市場中各醫院對規則的遵循情況,把握醫療衛生服務市場的總體情況;另一方面,依據所調查的資料分析普通百姓和醫院在現有醫療制度背景下的典型行為特征,為制定相應的政策和規章制度提供依據。

3.建立定期公布醫院費用與收支制度。

建立定期向公眾提示醫院各種費用與收支是否平衡的制度,在監管制度的指引下,可以降低昂貴的醫療費用、虛高的藥品價格以及醫療檢查在病人就診費用中的比例,可以使醫療衛生服務市場處于規范的發展之中,進而解決當前醫療服務市場出現的看病難、看病貴的現象。普通老百姓將由“信息閉塞”的盲目就診逐步過渡為“理性”的就診者。

4.保證監管制度環境下對醫院監管的相對穩定。

對醫院來說,規則制度的制裁成本將在相當程度上影響他們的策略選擇,若監管者制裁成本無從規范、朝令夕改,輿論寬松時就對違規行為視而不見,輿論激烈時又狠抓一氣,雖然這種管理也可能逞一時之效、促進醫院對規則的遵循,但更可能使各級醫院對政府監管失去信心。

(二)增強社會力量對醫院的監督

醫院的公益性特點決定了社會力量對醫院監督的必要性。社會主義市場經濟條件下,醫院作為獨立的經濟實體,關注經濟效益有其必然性,但其必須兼顧社會效益。對此,社會力量,包括媒體、社會公眾、各種組織等都有權利和義務加強對醫院的監督,只有社會力量的廣泛監督,才能促使醫院努力并最大限度地實現其公益目標。

(三)完善醫院的內部監督

醫院內部應建立和完善各種內部監督制度,實行院務公開、科學管理、民主監督,使各類醫療診治、行政管理活動處于規范、協調、有序的運行狀態。重視醫院工會在內部監督的重要作用。①蔣祥虎:《公立醫院運行機制改革創新研究》,北京:中國經濟出版社 2005年版。維護醫院職工合法權益是醫院工會的基本職責,工會依法履行對有關工資調整計劃、獎金分配方案、安全生產、勞動保護方案、有關重要規章制度制定和員工福利事業等的監督權,醫院工會有權代表員工與醫院簽訂集體勞動合同,切實保護員工的利益。

三、醫院經營管理創新的公益性要求

(一)醫院決策機制創新

決策的民主化、科學化,是醫院醫療、經營等各項管理工作得以發展的關鍵。當前如何深化醫院內部改革,推進“以病人為中心”工作再上新臺階,不斷增強醫院的生機和活力,適應社會主義市場經濟的發展,科學決策起著關鍵性的作用。因此,醫院的各項決策,特別是重大決策,必須嚴格按照一定的決策程序進行,將各項決策置于調查研究和充分論證之后,同時要健全符合公益性要求的決策約束機制。

(二)醫院激勵機制創新

醫院激勵機制的建立與完善是近年來我國醫院管理學界廣泛研討的一個熱門話題。激勵機制是一種有利于合理利用醫院內部資源,增強醫院核心競爭力的內部經營機制。隨著衛生事業的發展和醫院改革的不斷深入,醫療衛生服務市場的競爭日益激烈,各醫院為在激烈的市場競爭中搶得先機,都紛紛通過建立激勵機制,強化內部管理,最大限度地調動醫務工作者的主動性和積極性。但是,醫院激勵機制的創新,要強調社會效益和醫院的公益性質,

(三)塑造醫院良好的公益形象

醫院形象是醫院在公眾心目中的具體信譽和印象,是醫院精神的綜合表現。一所醫院的形象應包括有形和無形兩個部分。有形部分是指醫院的建筑風格,設施布局,醫療床位等有具體物質形態的資產,包括先進的現代化診療設施,舒適優美、寧靜祥和的診療環境,結構合理、梯隊整齊、具有敬業精神的人才隊伍及高素質的管理隊伍。無形部分是指在長期的醫療活動中能發揮重要作用而又不具備實物形態的特殊資產,指醫院的醫療特色、技術水平和服務質量等,它包括醫院先進的管理水平、醫院信譽、職工素質等。可以說,良好的醫院形象就是一塊金字招牌,而醫院的公益性質則決定了這塊“金”字招牌的含金量。

(四)醫藥分開管理的必要性

“醫藥不分”、“以藥養醫”是長期困擾我國醫療衛生體制的沉疴痼疾。一方面醫院在缺乏財政資金支持的情況下,既要看病,又要賣藥,導致藥品價格居高不下,患者沒有藥品選擇權,高價藥給患者帶來了沉重的經濟負擔。另一方面,在以藥養醫的模式下,醫院的收入主要依賴賣藥,醫生從高價藥、特價藥中獲取相應的提成,醫院和醫生成為藥品價格上漲的既得利益者,不僅滋生了商業賄賂等腐敗行為,而且患者成為藥品價格上漲的受害者和醫療行業腐敗成本的承擔者。從醫學的角度看,醫藥確有難以分開的道理,但從醫院公益性的角度看,醫藥分開卻是減輕社會負擔、病人負擔和保障人民健康的惠民之舉,由此而得到的社會效益是用經濟效益所難以計數的。

(五)醫藥分開的必要條件

醫藥分開這個設計必須建立在一個非常嚴謹的框架之中,它需要具備若干必要的前提條件。第一,完善的有法律保障的衛生經費補償機制。①路秋維、趙家善:《關于醫藥分開的幾點思考》,《山西臨床醫學雜志》2000年第 7期。如果缺乏這樣一個保障機制,醫療衛生行業的福利屬性就無法貫徹始終,衛生單位入不敷出的狀況就無法扭轉,而這勢必導致各醫院仍然醉心于藥品的創收活動。以往的衛生經費補償,突出的表現就是總量不足且無法律保障,而且主政部門暗箱操作,隨意性極大。要切實完善衛生經費補償機制,就必須在政府與衛生單位之間形成一種公開、透明、有法律保障的經濟契約,最大限度地減少衛生經費補償的隨意性。第二,完善醫務勞動的價格調節機制。建立完善的醫務勞動價格調節機制,要考慮它的嚴肅性、時效性、合理性。嚴肅性就是要保證價格審批有法律保障;時效性就是要求這個機制盡與市場律動相同步,能夠及時地隨著社會物價指數的變化而調節;合理性就是要區別不同地域的消費水平、不同的所有制形式、不同的補償比例加以完善。第三,建立和完善現代醫院制度。現代醫院制度的建立,意味著醫院產權的明晰,意味著一個長期的利益契約機制的形成。在這個制度建立與完善之前,醫務人員、醫院本身的各種短期行為都不可能根除。人們在未來預期不明了的情況下,不可能放棄眼前的經濟利益去遵守與自身利益并無關聯的契約。

(六)實現醫藥分開的措施

第一,實行醫藥分開需要制度跟進。在醫療服務價格普遍較低時,藥品利潤一直是醫院生存和發展的重要來源。要阻斷以藥養醫的發展模式,就必須堅持公共醫療衛生的公益性質,強化政府責任和投入,建立和完善“財政補醫”機制。現階段,要加快醫療管理體制改革,建立規范合理的財政補償機制,有兩個問題需要解決:一是面對各種醫療機構共同執行的醫療政策價格統一標準的問題,如何全面實行醫療和藥品分開核算,建立補償機制,需要進一步深化改革理順關系;二是醫療機構分布不平衡和醫療機構內部資源配置不平衡,影響衛生醫療機構的綜合效益,醫療服務成本標準缺乏統一的量化標準,使得各醫院盈虧水平難以衡量,從而醫療機構補償標準難以確定,影響對醫療機構補償的合理性。

與醫藥分開相銜接的制度建設,包括覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度、國家基本藥物制度、科學規范的公立醫院管理制度等。覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度,可以比較合理地配置醫療資源,建設與基本衛生保健制度相銜接的多層次醫療保障體系,向全體公民提供安全、有效、方便、價廉的公共衛生和基本醫療服務,保障公民的基本衛生保健權益;建立國家基本藥物制度,可以有效地治理我國醫藥秩序混亂、醫藥價格虛高、不公平交易、商業賄賂嚴重等問題,嚴格企業和藥品準入,加強質量監管,確保藥品安全有效,保證醫療質量、促進合理用藥、減輕患者負擔;建立科學規范的公立醫院管理制度,有利于強化公立醫院的公共服務職能,讓社會公眾分享公共醫療衛生事業發展的成果,構建健康和諧的醫患關系,加強醫德醫風建設,提高醫療服務質量,在全社會形成尊重醫學科學、尊重醫療衛生工作者的良好風氣。

第二,實行醫藥分開醫院應積極配合與適應。醫院要服從國家體制改革與宏觀調控的大局,積極配合醫藥分開新制度的實行,同時醫院要盡快適應醫藥分開的發展模式,努力挖掘自身潛力,節支增效建立健全各項規章制度,轉變收支觀念,實行低成本擴張戰略。另外,要大力優化區域衛生結構,合理配置衛生資源,徹底改變目前大多數醫院衛生資源配置不合理,大型設備閑置,利用率低下,浪費現象嚴重等問題,積極探索“資源共享”新路子。積極開展社區衛生服務,改變醫療衛生服務方式,變坐堂行醫為上門服務,變只重視醫療診治為醫防結合,變只重視藥物治療為藥物、心理并重,變只重視常規服務為特殊、常規服務并重,加大專科建設力度,滿足不同層次患者的醫療需求。

C93-05

A

1003—4145[2010]07—0154—03

2010-02-02

劉麗波 (1965-),女,天津大學管理學院博士研究生,山東財政學院醫院院長;

趙黎明(1951-),男,天津大學管理學院博士生導師、二級教授。

(責任編輯:欒曉平 E-mail:luanxiaoping@163.com)