《知名藥師解答“三高”用藥》（連載）

（接上期）

81.女性高血壓患者服用阿司匹林應注意什么？

女性高血壓患者在服用阿司匹林時，要注意該藥的副作用。女性高血壓患者大多有不同程度的腎功能損害，而阿司匹林會影響腎血流量，服用后可導致并加重腎功能損害，還可能導致出血加重。因此，血壓高于170/110mmHg，患有嚴重動脈硬化的女性高血壓者，一般不應長期服用阿司匹林，而近期發生過由高血壓引起腦出血的女性患者也不應使用阿司匹林，以避免誘發或加重腦出血。由于女性生理特點，在月經期凝血功能有可能減低，阿司匹林有可能使經期延長，經量增多，因此，月經期患者最好能適當減量，以策安全。

女性高血壓患者應在醫生指導下服用阿司匹林，并注意以下幾點：①血壓控制良好，一般維持在130/85mmHg，且無頭昏、頭痛等癥狀；②服用阿司匹林前，應先檢查凝血機制，包括血小板計數、凝血酶原時間等；如血小板計數偏低，凝血功能不正常或肝、腎功能不佳，則不宜服用阿司匹林；③服用期間，密切觀察其副作用，一旦發現瘀斑或口腔、鼻腔出血或大便變黑等，應想到可能為阿司匹林所致，應及時就醫。

82.一天當中何時服用阿司匹林最合適？

研究證實，心腦血管事件高發時段在上午6 ～12 時，而服腸溶阿司匹林后需3 ～4 小時才能達到血藥濃度高峰。一般來說，血藥濃度最高時，其作用最大，最理想的治療是血藥濃度高峰時間在心腦血管事件高發時段之前。如果每天上午服用阿司匹林，其最大的治療作用時間至少接近中午，因此不能起到最佳的保護作用。18 ～24 時是人體新生成血小板的主要時段，晚上服用阿司匹林，其血藥濃度高峰時間正好在心腦血管事件高發時段之前，能最大程度發揮抑制血小板的作用。還有研究發現，對于輕度高血壓患者，睡前服用阿司匹林具有輕度降壓作用而上午服用則無此作用。因此，晚上服用阿司匹林最合適。至于有些患者可能因為各種原因不能晚上服藥，在早上服用也是可行的。因為阿司匹林對血小板的抑制作用是不可逆的，每天定時服用，只需抑制那些新生的血小板的作用就可以起到保護作用。

83.服藥幾天但血壓還沒有降到理想水平，需要調整用藥嗎？

目前降壓藥物提倡應用長效制劑，這些藥物達到最佳降壓所需要的時間比較長。比如ACEI 類藥物需要3 ～4 周。ARB 所需的時間更長，長效鈣通道阻滯藥如氨氯地平（絡活喜）在用藥1 周開始有降壓作用，最大降壓效果在用藥4～6周，所以，如果服上述這些藥物幾天后血壓沒有達到理想水平，不能判定這些藥物無效而頻繁更換其他藥物。

84.單純收縮期高血壓患者服用降壓藥物會使舒張壓過低嗎？

許名老年高血壓患者，以單純收縮期高血壓為特點，即收縮壓升高達到或超過高血壓診斷標準，而舒張壓正常，甚至偏低。這類高血壓叫單純收縮期高血壓。他們中一些人舒張壓比較低，因此總擔心，服用的降壓藥物是否會將自己的本來就不高的舒張壓降得更低，同時還會增大脈壓。這一點，患者無須過度擔心。雖然降壓藥物對收縮壓和舒張壓都有作用，但主要是影響收縮壓，同時，人體對血壓有自我調節功能，一般不會將血壓降得太低。

降壓藥物對血壓下降幅度的影響，取決于用藥前的基線血壓水平。基線血壓水平越高，用藥后下降幅度越大，反之亦然。例如一個老年患者，用藥前的血壓為170/80mmHg，脈壓差90mmHg，用降壓藥物后，收縮壓下降40mmHg，降到130mmHg，舒張壓降到70mmHg，脈壓差反而變小了，為60mmHg，因此，不會使舒張壓變得過低。

85.高血壓患者降壓達標應因人而異嗎？

血壓降到什么水平最適宜，應視患者的年齡，高血壓的嚴重程度，有無合并癥及是否患有其他疾病等諸多因素來判定，因此是因人而異的。

①一般高血壓患者如無嚴重合并癥者，可將血壓降至正常范圍，即140/90mmHg。

②高血壓合并糖尿病、腎損害、血脂異常、吸煙等患者，降壓目標為130/80mmHg 以下，有腎病且蛋白尿較多者，應將血壓降到125/75mmHg 以下。

③對于老年單純收縮期高血壓患者，我國的高血壓防治指南指出，將老年患者的收縮壓降到140 ～150mmHg即可。其理由是老年人的收縮壓降低不那么容易，降至140mmHg 以下的成功率大約只有60%，而且他們的舒張壓常為正常或偏低。過分強調將收縮壓降至正常可能會使舒張壓過低。如低于60 ～70mmHg，就可能影響心臟、腦等器官。

④若病程長，合并有冠心病，舒張壓不宜降至90mmHg 以下，以免誘發急性心肌梗死。

⑤合并有腦供血不足，或腎功能不全，降壓不宜過低，并應遵循逐步降壓的原則。

⑥兒童及青少年高血壓，應將舒張壓控制在90mmHg 以下。降壓治療不必過速，數周或數月將血壓降至正常即可。并應將治療重點放在尋找高血壓病因上。

86.晨起血壓高（血壓晨峰），夜間是否應該加用降壓藥物？

很多患者，患高血壓多年，用藥后白天血壓正常，但每天晨起血壓總在150 ～160/90 ～95mmHg，于是發生疑問，是否應該在睡前加用降壓藥物？

一般來說，日間血壓高于夜間，日間血壓波動較大，尤其是收縮壓。收縮壓在凌晨2 ～3 時處于低谷，以后呈上升趨勢，早晨一睜眼起床活動，血壓迅速上升。上午8 ～9 時收縮壓達到第一峰值，現你為血壓晨峰，下午5 ～6 時可略高，此為第二峰值，之后開始緩慢下降。有人主張，對于這類患者，如服長效制劑，則應在每日清晨服用1 次降壓藥物。但長效制劑的有效作用并不能達到24 小時，所以在次日睡醒后，藥物的活性水平已很低，這樣對血壓晨峰作用較弱，因此，建議夜間血壓下降不足10%者可采用長效制劑，每晚一次頓服，以保證次日清晨仍維持一定水平的血藥濃度；夜間血壓下降超過20%者則應避免在晚上服用短效降壓藥物，早晨一次頓服長效制劑效果可能更理想。

87.一天當中何時服用降壓藥物為好？

人的血壓波動是有一定規律的，在正常情況下，血壓在晝夜24 小時內是周期節律性變化的，清晨一覺醒來，血壓呈持續上升趨勢，上午8 ～11 時達高峰；然后逐漸下降，到下午3 ～6 時再升高，隨著夜幕降臨，血壓再次降低，入睡后呈持續下降趨勢，午夜后至覺醒前這段時間，血壓又有少許波動，這兩高一低的時間是高血壓的危險期。服用降壓藥物應按照血壓的晝夜節律性而確定服藥時間。

①長效制劑：每天早起或睡前服1次。

②中效制劑：每天早上6 ～7 時，下午2 時服藥各1 次。

③短效制劑：早上6 ～7 時，中午1 ～2 時，晚上6 ～7 時，各服1 次。

88.為什么短效降壓藥物不宜在睡前服？

人體在睡眠狀態時，血壓一般可自然下降20%，而且以睡后2 小時最為明顯。而許多短效降壓藥物的血壓濃度是有服藥2 小時達高峰值。故如在睡前服短效降壓藥物，這兩個降壓作用合在一起，可使血壓驟然下降，結果是重要臟器血流灌注減少，血液黏滯度增大，易形成血栓，從而誘發腦梗死、心肌梗死、心絞痛等。

89.短效、中效、長效降壓藥物各有哪些特點？

降壓藥物的作用時間長短是根據藥物在血液中維持有效的作用時間來評定的。

①短效降壓藥物：一般維持時間5 ～8 小時，常用的硝苯地平約5 小時，卡托普利約6 小時，所以每天必須服3 次，才能保證有效的降壓效果。這類藥物的維持作用時間不長，但起效作用時間卻很快，如硝苯地平僅需要3 ～15 分鐘，卡托普利需15 ～30 分鐘。所以，在遇到血壓突然升高時，常用這些藥物作為急救藥。

②中效降壓藥物：在血液中維持的時間在10 ～12 小時，如硝苯地平緩釋片，服用后能維持最低的有效血藥濃度在12小時以上，尼群地平可以維持6 ～15 小時，依那普利則可達11 小時左右。這類藥物，每天可服2 次。

③長效降壓藥物：維持降壓效應在24 小時以上。作用時間最長的氨氯地平（35 ～50 小時）以及培哚普利（24 小時），但這些藥達到穩定的降壓作用時間也長，一般為4 ～7 天。些類藥物只需每天服用1 次。

90.漏服降壓藥物，該怎么辦？

降壓藥物有短效和長效之分，漏服后應該區別對待。

①短效降壓藥物：服用后血液中有效濃度維持的時間短，因此一般每天要服用3 ～4 次。這類藥物漏服后，往往會造成血壓升高。如果在晚間漏服藥物問題不大，因為這時人體活動趨于平緩，血壓也較平穩甚至下降，不必刻意補服。但如果在白天漏服藥物，血壓可能受情緒、體力活動等因素的影響，波動幅度較大，應該視情況補服。如果漏服時間在兩次用藥時間間隔的1/2 內，可以補服，如果漏服時大于兩次用藥間隔的1/2，可立即補服，并適當推遲下次服藥時間。需要注意的是：漏服藥物千萬別擅自加量。

②長效降壓藥物：降壓效果持續時間較長，一般每天只要服用1 次，患者漏服概率小，依從性好。這類藥物一般半衰期較長，在服藥后的48 小時甚至72小時內，血液中的藥物還能保持一定的濃度。即使連續兩三天漏服，血壓也可被控制在一定范圍內。如果漏服時間超過72 小時并且血壓升幅較大，可加服1次短效藥，再按正常周期服藥即可。

91.如何警惕降壓藥物的首劑反應？

降壓藥物首劑反應是指患者第一次使用某種降壓藥物時，由于機體一時不適應，可能會產生心慌、暈厥等不良反應，甚至感到服藥后癥狀加重，又叫首劑綜合征。

降壓藥物中的派唑嗪及其同類藥物是引起首劑反應的常見藥物，尤其是在與β 受體阻滯藥或利尿藥合用時更易發生。其反應的發生率與用藥劑量有關，開始用藥的劑量越大，首劑反應發生率越高。一般在首次使用哌唑嗪、特拉唑嗪后30 ～90 分鐘，病人會相繼出現眩暈、心悸、出汗、虛弱、倦怠、惡心、視力模糊，嚴重者血壓驟降、意識喪失、心動過緩、心力衰竭，甚至休克、死亡。

極少數使用普萘洛爾、噻嗎洛爾的患者，在使用常規劑量甚至小劑量時，可在服藥30 ～120 分鐘后出現嚴重首劑反應。鈣通道阻滯藥（如硝苯地平）也會引起首劑反應。

為安全用藥，防止意外，可采用下述措施防止首劑反應的發生。

①使用上述各類降壓藥時，應從小劑量開始。老年高血壓患者大多有不同程度的心功能減退，在應用普萘洛爾之類的β 受體阻滯藥時，應從常規劑量的1/3 ～1/2 開始，以最小有效量為原則，必要時緩慢增量，以達到合適劑量為準。如果因故中斷用藥，再次恢復用藥時，仍需從小劑量開始。

②哌唑嗪不宜與利尿藥合用，如先期已使用利尿藥，應在停用利尿藥1 天后再開始使用哌唑嗪。

③一旦發現首劑反應，應立即讓病菌人平臥，并停用該藥。輕中度反應無需特殊治療，常可在一定的休息、靜養、護理后逐漸自愈。嚴重首劑反應者，應立即去醫院就診。

92.高血壓患者情緒激動，致血壓驟然升高，該怎么辦？

高血壓患者在情緒激動時，應及時自我監測血壓，一旦血壓驟升，應立即口服短效降壓藥物，如硝苯地平或卡托普利等，以防意外發生。每個高血壓患者在血壓驟升時的自我感覺不一樣。有的毫無感覺或僅輕度心慌、頭暈、頭痛等，但自測血壓高達180 ～200/90 ～120mmHg；而有的平時血壓并不很高，如處在130 ～150/80 ～90mmHg 的水平，當血壓突然升高到180 ～120mmHg，就會出現天旋地轉、惡心、嘔吐、耳鳴、四肢冰冷等癥狀。這兩種患者都必須先口服短效降壓藥，再去醫院就診，并避免路途顛簸而發生腦血管意外。

93.高血壓患者飽餐后突然心慌、憋氣、胸部悶痛，該怎么辦？

高血壓患者飽餐后或急行走時，若突然感到心慌、憋氣、胸部悶痛，應立即測血壓，若高達180/100mmHg 以上，應考慮冠狀動脈供血不足。因為飽餐后胃腸道血流量增加，餐后運動又使四肢血流量增加，使得冠狀動脈供血不足，而高血壓患者多存在冠狀動脈硬化，因而更容易出現癥狀，引起心絞痛。心絞痛時患者處于緊張、煩躁的應激狀態，血壓因此也會上升，尤其寒冷天氣時，血管硬化的基礎上又收縮，更加重了心肌缺血。這時應立即舌下含服硝酸甘油1片，一般1 分鐘左右起效，也可含服硝酸異山梨醇酯（消心痛）1 片，一般5 ～10分鐘起效。由于過高的血壓也會引起反射性血管收縮，所以還應該使用既能治療心絞痛又能降血壓的藥物，如β 受體阻滯藥美托洛爾、血管緊張素轉換酶抑制藥卡托普利。需要注意的是，如患者連含2 片硝酸甘油后，胸悶仍不緩解，應立即去醫院就診。

94.更年期高血壓要不要進行降壓治療？

更年期綜合征是由于女性絕經前后卵巢功能衰退而產生的一系列不適癥狀。其中部分患者合并有高血壓，即更年期高血壓，多表現為月經紊亂、陣發性潮熱、心煩出汗，收縮壓≥140mmHg 和（或）舒張壓≥90mmHg，且波動明顯，常與潮熱同時發生，具有明顯的多變性，但無器質性病變。應用降壓藥物時，易致血壓下降過快、過低，引發新的臨床癥狀，而原有的潮熱、心煩等癥狀也不能得到改善。更年期高血壓是由自主神經功能失調所致，屬神經性高血壓。主張應用鎮靜、調節自主神經及雌激素等藥物治療。采用中醫中藥也有一定效果。

95.服用降壓藥物是否應根據天氣情況來調整藥物種類和劑量？

回答這個問題之前，首先要搞清楚影響血壓的主要因素有哪些，它包括心肌收縮力、有效血容量、血管彈性、血管阻力等。有效血容量與血管內的液體多少有關，血管彈性與有無動脈硬化及硬化的程度有關，而血管阻力與血管直徑粗細有關。天氣的變化是可以影響血壓變化的，它是通過影響血容量和血管阻力而實現的。天熱時，體內溫度升高，機體為了散熱，通過出汗、血管擴張等機制的調節作用，使機體產生的熱量散發；機體所出的汗液來源于血液中的液體成分，出汗多，血容量就可能會減少，使得血管內的液體成分對血管壁的壓力減小，血壓也就隨之降低。而血管擴張，特別小血管擴張，血液前行的阻力也就下降，一方面血壓下降，另一方面心臟的后負荷下降，心肌耗氧量也下降，這對高血壓、冠心病、心絞痛和心肌缺血等都有很有好處。而天冷時則正好相反，機體為了保暖，出汗機制已不發揮作用，血管出現收縮反應，血壓就會上升。實際生活中，一些輕度高血壓患者冬天需要吃藥才能使血壓降至正常，到夏天則不吃藥也可正常，而一些血壓明顯增高者，到夏天服藥量也明顯減少。究其原因，就是由于天氣對心臟和血管的作用所致。患者如何根據天氣的變化調整藥物的種類和劑量，是一個非常重要的問題。調整得好，不僅可使血壓控制得好，而且還可減少藥量； 調整得不好，則可使血壓過高或過低，對機體造成不利影響。一般來說，每年過了“五一”，天氣漸熱，可以考慮減少藥物種類或藥量； 而“十一”以后則應考慮加藥或加量。

96.現在就服用“很好”的降壓藥物，以后會不會無藥可吃？

高血壓患者經常會問這樣的問題，其實完全不必擔心。

首先，什么是“好藥”，一個藥物不能以其價格來判斷其“好”與“不好”，而應該看其對某一個人是否合適，合適的就“好”，不合適的即使再貴也“不好”。目前臨床上降壓藥物有一百余種，這些藥物具有各自的優缺點，適用于不同的人群。并且新的藥物不斷問世。

其次，降壓藥物很少發生耐藥性，一旦選擇了一個有效的、適合自己的藥物，可能服用10 年或更長時間還會有效。即使某種藥物因為某種原因不能繼續服用，也可換另一類藥物，可供選擇的余地很大。因此病人不必擔心將來無藥可吃，現在該用什么藥就放心地用什么藥。

97.高血壓用藥需要避免哪些誤區？

經常出現的誤區有以下幾個方面：

①擅自減少藥量：有的高血壓患者每天1 次的服藥量遠低于正常劑量。認為寧少勿多，結果血壓一直降不下來。高血壓的治療藥物必須達到足夠劑量，達到藥物的有效血藥濃度時才能發揮作用。

②盲目增加藥量：有些患者按正常劑量服用降壓藥物，感到效果不佳，便自作主張，加量服藥，結果出現藥物不良反應，有的還造成腎功能損害。

③不會聯合用藥：大約2/3 的患者只用一種降壓藥物即可使血壓降至正常；而1/5 的患者須兩種合用；另有1/10 左右患者須三種合用方可。如果屬于后者，卻仍單一用藥，血壓自然很難達到正常。

④藥物配伍不當：兩種以上藥物合用，如配伍不當，也會出現問題。一般來說，同一類或作用相似的兩種藥物不宜合用，例如硝苯地平和尼群地平同屬鈣通道阻滯藥，兩者合用，會使患者出現頭痛、眩暈、驚慌欲嘔等低血壓癥狀。

⑤未堅持長期用藥：有的患者去過多家醫院，家里有許多藥，但沒有一種堅持服用，遇到不舒服時，估計血壓高了，隨意挑幾種服用，感覺好些后就不再服用了，這樣容易使血壓上下波動，對心臟、腦、腎臟等器官造成一定的損害。

⑥道聽途說，不懂個體化治療原則：不同的高血壓患者會同時伴有其他不同癥狀，對別人適合的藥物對自己未必合適。如心率加快的患者可用β 受體阻滯藥，但對心率本來就慢的患者則不適用。有的高血壓患者想念病友勝過相信醫生，喜歡把別人用的“好藥”照搬過來為己所用。實際上這種道聽途說的選藥方法是非常不科學的，不僅不利于血壓的控制，還存在潛在危害。目前，治療高血壓的藥物種類繁多，制劑復雜，降壓機制、適應證和副作用各不相同，患者對藥物的敏感性、耐受性也各不相同。對別人有效的藥物，對你可能是無效的，甚至是有害的。在醫生指導下采用個體化治療原則才是最好的選擇。

⑦西藥副作用大，降壓還是中藥好：多年來的研究發現在降壓治療上，中藥通常只能起到輔助調理作用。不少患者喜歡服用珍菊降壓片、復方蘿布麻片等到藥，認為它們是中藥，副作用少。實際上這兩種藥物的主要成分是西藥，前者含可樂定30μg，氫氯噻嗪5mg；后者含胍乙啶1.3mg、雙肼屈嗪1.6mg、氫氯噻嗪1.6mg。能起到降壓作用的是這些西藥成分，而野菊花、珍珠之類的中藥成分，只能起到清熱生津等調理作用。

第二部分 血脂異常（高脂血癥）

血脂異常的基礎知識

1.什么是血脂異常（高脂血癥）？

血脂是血液中各脂類物質的總稱，是指血中的中性脂肪（如甘油三酯）和類脂（如膽固醇、類固醇、磷脂和糖脂），其中最重要的是膽固醇和甘油三酯。無論是膽固醇含量增高，還是甘油三酯的含量增高，或是兩者皆增高和（或）高密度脂蛋白膽固醇降低，統稱為血脂異常，也稱為高脂血癥。

常見血脂異常的變化表現為下列一項或多項指標異常：

①血清總膽固醇水平升高；

②血清甘油三酯水平升高；

③血清高密度脂蛋白膽固醇水平異常減低；

④血清低密度脂蛋白膽固醇水平升高。

2.膽固醇是什么？

膽固醇屬于體內的基本脂類化合物，它是人體細胞膜的成分，參與性激素和維生素的合成。人的大腦差不多都是由它構成的。所以說，這種物質是人體所必需的。但是，它必須與體內脂蛋白結合才能輸送到身體各部位。

3.膽固醇從哪里來？

身體內的細胞，尤其是肝細胞，可以制造膽固醇來維持正常功能，如激素和維生素等。此外，膽固醇亦可從食物中攝取。食物中的膽固醇含量不一，例如西方人喜歡吃的動物食品（如全脂奶、蛋類及食用油），均屬于高膽固醇食品。

脂肪，尤其是飽和脂肪，可導致體內膽固醇含量更高。通常，源自畜類食品的飽和脂肪酸較多，魚類和家禽中則很少，源自植物的食品則多含不飽和脂肪。

高膽固醇血癥的意思就是血中含有過多的膽固醇，是由于食入大量飽和脂肪及高膽固醇食物，或身體產生多量的膽固醇所致。

4.什么叫脂蛋白？分為哪幾類？

脂蛋白是脂質在血液中的存在形式。因為血脂本身不溶于水，難以運轉，在血液中，血脂必須和一類特殊的蛋白質結合，形成易溶于水的復合物，這種由血漿中脂質（膽固醇、脂化膽固醇、甘油三酯和磷脂）與載脂蛋白結合而形成的巨大分子復合物，叫做脂蛋白。

脂蛋白有哪些作用？體內的膽固醇必須與脂蛋白結合后溶于水才能輸送到身體各部位。常見的輸送膽固醇的脂蛋白有兩種：低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。

低密度脂蛋白與膽固醇結合后稱為低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。低密度脂蛋白膽固醇是造成血管栓塞的罪魁禍首，故被稱為是“壞”的膽固醇。

高密度脂蛋白與膽固醇結合后稱為高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。它能清除血管內的膽固醇，故被稱為“好”的膽固醇。

5.什么是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）？

低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是指低密度脂蛋白內所含的膽固醇，其中膽固醇含量占總量的60%～65%。如人體內LDL-C 增加，一旦高血壓、糖尿病、吸煙等因素使動脈內皮有漏洞，它們就會鉆到下面，形成動脈粥樣硬化斑塊。這種斑塊就像潛伏在動脈壁里的“腫瘤”，它的外面是一層包膜，內部就是許多聚集在一起的“壞”膽固醇（LDL-C），血液里的壞膽固醇越多，在動脈里聚集的就越多。斑塊不斷長大，使動脈的血管腔逐漸變窄甚至堵塞，影響對心肌或大腦組織輸送和供應血液、氧氣。更可怕的是這些斑塊像定時炸彈，很易破裂，一旦破裂，就會激活促使血液凝固的血小板，使動脈迅速堵塞，引起急性心肌梗死甚至猝死。

6.什么是高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）？

高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）指高密度脂蛋白中所含有的膽固醇。一般來說，血漿膽固醇含量的1/4 ～1/3 由HDL 所攜帶。HDL-C 能將外周血管壁內膽固醇轉運至肝臟進行分解。它可移動和去除動脈粥樣斑塊中的過多膽固醇，從而減慢斑塊的發展。因此，HDL-C 被稱為“好”的膽固醇。它的增高，可降低冠心病的危險因素。（未完）