小腸多發憩室致腸梗阻 1例

張浩

(江蘇省宿遷市泗洪縣中醫院外科,江蘇 宿遷 223900)

患者男,54歲。因 “反復發作腹部疼痛二月伴疼痛加重腹脹 12小時”入院。既往無手術及外傷史。查體:T 36.2℃、P 80次 /分、 R 22次 /分、Bp 130/80 mmHg。痛苦貌,消瘦,神智清,扶入病房,腹部膨隆,不均勻對稱,見腸型,腹壁淺靜脈無擴張,腹部軟,臍周壓痛,無反跳痛,肝脾肋下未及,雙腎區無叩擊痛,中腹部叩診呈鼓音,腸鳴音亢進,可聞及氣過水聲。實驗室檢查:WBC:6.8×109/L,N%:72%,RBC:5.32×1012/L,大便隱血實驗 (-),上腹部 CT平掃示:肝門及腹膜后未見異常腫大的淋巴結。左上腹區見腸管及腸系膜 “漩渦征”,右上腹區小腸擴張積氣。診斷:腸梗阻,空腸回腸扭轉。向其家屬交代病情,建議行剖腹探查術,患者同意。在硬麻下行剖腹探查術,取右腹部探查切口約 8 cm,見腹腔無滲液,回腸逆時針扭轉 360°近端回腸明顯擴張,小腸系膜水腫明顯,遠端空虛,予回腸扭轉復位松解,距回盲部約 60 cm處小腸系膜對側見大小不等小袋狀憩室樣突出,大有 4 cm×3 cm,小約 2 cm×1 cm大小,數十枚,病變小腸長約 1米。十二指腸、大腸未見憩室樣突出,憩室無出血、穿孔等。遂決定行小腸部分切除,小腸端端吻合術。手術順利,術后痊愈出院。病理示:大體切除腸管一段 110 cm×5cm×5 cm,剖開間斷性見 11枚小袋狀突出,壁厚約 0.2 cm,診斷:小腸多發憩室。

討論 小腸憩室主要是指由于腸腔內壓力的影響,腸壁薄弱處向外膨出而形成的盲囊,或者因胚胎期卵黃管回腸端未閉而形成的麥克爾憩室。是一種較常見的消化道疾病,多見于十二指腸,以十二指腸降部憩室最多見,少數見于空腸,極少數見于回腸。隨著年齡增大而增多,常在 Treitz韌帶附近,大小不一,直徑從幾毫米到十幾厘米不等,大多數憩室位于腸系膜側[1]。這些部位的腸壁有胰膽管或腸系膜動脈通過,局部較薄弱。進入腸壁的動脈在空腸上段較粗,往下變細,到回腸下段又變粗。通過腸壁的管道越粗,該處腸壁也越弱,是憩室多位于十二指腸降段內側、空腸上段、回腸下段、并位于腸系膜緣的原因。這類憩室的壁主要由黏膜、黏膜下層及漿膜層組成,平滑肌極少或無。

小腸憩室一般并不引起臨床癥狀,但有部分憩室會引起嚴重并發癥,甚至是急腹癥。癥狀的產生與憩室及其出口的大小、位置、腸腔內壓力,細菌滋生等因素有關。大憩室容易產生局部壓迫。憩室口通常較大,但如出口狹窄則排空困難,容易引起細菌滋生并繼發盲襻綜合征,甚或引起感染,發生憩室炎、糜爛、出血、穿孔可能等。由于憩室大小、位置不同、并發癥各異,臨床表現多樣,易引起誤診。

小腸憩室的診斷:憩室術前常規檢查主要靠鋇餐、腹部 CT,小腸鏡對小腸憩室的診斷也是一種行之有效的檢查手段,據文獻[2]報道,99m Tc閃爍掃描檢查是目前最有效的檢查方法。十二指腸憩室經內鏡下 ERCP檢查大多均能確診。而空回腸憩室的臨床表現無特異性,并發癥多樣,加上檢查方法不多,術前診斷遠比十二指腸憩室的診斷困難。小腸憩室無系膜而位置多不固定,易誤診為其他急腹癥。如位于右下腹,易誤診為急性闌尾炎,有時憩室扭轉且腹痛位于右上腹時易誤診為急性膽囊炎。因此,對于那些原因不明的惡心嘔吐、腹痛、腹脹、貧血、營養不良、胃腸道出血、梗阻的患者,應考慮到空回腸憩室的可能。

本例原發性小腸多發憩室致腸梗阻病例在臨床上十分少見,患者術前未確診,在出現腸梗阻后才術中診斷小腸憩室病,此例患者反復發作腹部疼痛二月,多次就診,擬診 “腹痛待查,胃腸炎”予對癥治療,癥狀緩解后,未進一步全面檢查,最終因腸扭轉致腸梗阻剖腹探查確診。出現誤診原因:(1)了解病史,體格檢查不仔細,不全面。(2)每次擬診 “腹痛待查,胃腸炎”予對癥治療癥狀緩解后,未進一步全面檢查,延誤治療,加重患者痛苦及經濟負擔。(3)小腸多發性憩室不典型,缺少早期體征及有效檢查手段。

預防措施:(1)要全面了解病史及病情進展情況和變化特點。全面詳細的體格檢查。(2)腹部 CT,小腸鏡對小腸憩室是一種行之有效的檢查手段,可以確診,隨著腹腔鏡技術的普及,腹腔鏡探查也是一種安全有效的檢查手段。同時可以手術處理憩室。(3)原發性小腸多發憩室早期缺乏特異性臨床表現,易誤診。當引起嚴重并發癥(如出血、穿孔、腸梗阻等)時,剖腹探查才確診。這就要求加強此病的認識和學習,掌握其變化特點,減少誤診,提高確診率,減輕患者的痛苦和經濟負擔。

小腸憩室無臨床癥狀者不需要治療,小腸憩室大部分可予以內科保守治療,其目的是緩解癥狀并防止并發癥的發生。以膳食療法為主,增加粗纖維素不僅能增加食糜體積,降低腸腔內壓,且能緩解癥狀,合并憩室炎或盲襻綜合征者宜抗菌治療。并發出血、腸梗阻或穿孔者,均應手術治療。

[1]鄭芝田.胃腸病學 [M].第 3版.北京:人民衛生出版社,2000.11.

[2]Pasztor E,Mikita J,Gyory F,et al.Diagnosis of Meckel diverticulum,containing ectopic gastric mucusa,by studying small bowel passage[J].Ory Hetil,1998,139(47):2845-2847.