公立醫(yī)院是如何走向利益化的

本刊記者◎姚寶瑩

中華人民共和國成立以后，我國政府通過將一部分人民解放軍野戰(zhàn)醫(yī)院轉(zhuǎn)為地方醫(yī)院、接收一批舊政府和外國教會及慈善機構(gòu)遺留下來的醫(yī)療機構(gòu)等方式，形成了最初的公立醫(yī)院。建國初期，與新民主主義制度相適應(yīng)，政府依然允許私人診所和民營醫(yī)院存在和發(fā)展。后來，公私合營企業(yè)全部轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣髁x全民所有制企業(yè)，個體開業(yè)醫(yī)生被迫停業(yè)，一些聯(lián)合診所轉(zhuǎn)為集體所有，我國民營經(jīng)濟類型的醫(yī)療機構(gòu)從此不復(fù)存在，在醫(yī)療領(lǐng)域中只有全民所有制或者集體所有制的醫(yī)療機構(gòu)。

名副其實的公益性醫(yī)院時代

當時城鎮(zhèn)職工享受的是“公費醫(yī)療”，農(nóng)民享受的是“合作醫(yī)療”，醫(yī)療費用幾乎全部由國家或集體埋單。醫(yī)院也是名副其實的政府舉辦的公益性醫(yī)院，實行“收支兩條線”，不需要醫(yī)院通過創(chuàng)收來保證運營，醫(yī)生的工資也由政府支付。由于當時醫(yī)生的工作絲毫沒有摻雜利益因素，一切只從病情出發(fā)，患者也無需承受看病導(dǎo)致的經(jīng)濟支出，所以醫(yī)生在老百姓心目中的地位非常高，是真正的“白衣天使”。

盡管新中國剛剛建立時，抗生素非常稀缺，但政府動用力量建成幾家大型制藥廠，解決了藥物的供給問題。當時的抗生素遠不如現(xiàn)在這般“高級”，土霉素、四環(huán)素、青霉素等便是當時抗生素的主打產(chǎn)品，且由于政府大量補貼，藥價非常低廉，因此老百姓大多可以獲得所需要的服務(wù)和醫(yī)療。盡管當時醫(yī)療保障水平很低，但整個醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)相當平衡、和諧，沒有現(xiàn)在這么顯著的看病難、看病貴、醫(yī)療糾紛、醫(yī)患關(guān)系緊張等問題出現(xiàn)。

公立醫(yī)院營利端倪初露時代

上世紀80年代以后，尤其是我國的經(jīng)濟體制改革在農(nóng)村取得巨大的成功后，城市的經(jīng)濟體制改革也開始逐步推進。各企業(yè)紛紛搞起了承包經(jīng)營制，于是城市中計劃經(jīng)濟體制逐漸被打破，市場經(jīng)濟的輪廓越來越清晰。作為企業(yè)的藥廠自然也不甘落后，開始了承包經(jīng)營制，藥廠強大的生產(chǎn)力自此被激發(fā)了出來。由于之前是統(tǒng)購統(tǒng)銷，醫(yī)療機構(gòu)的藥品一直都不是十分豐富，醫(yī)院就如同飽嘗饑餓之苦的人看到不論任何食物都會饑不擇食一樣，只要有藥廠推銷藥品，絕不會拒絕且對藥廠的人笑逐顏開。隨著藥廠收入的不斷增加，其生產(chǎn)力也在不斷增強，此時醫(yī)院進藥開始有了選擇的余地，于是藥廠之間就有了競爭，有的藥廠開始接近醫(yī)院藥房主任，從遞包煙，送瓶酒，請頓飯等小恩小惠開始。

這時有的藥廠除了和醫(yī)院搞好關(guān)系外，還另辟捷徑：為讓醫(yī)生患者都接受自己藥廠生產(chǎn)的藥，開始大做廣告，廣而告之后，買藥的人多了，藥廠效益自然是芝麻開花節(jié)節(jié)高。于是當時就有了這樣一句流行語“當縣長，辦藥廠；要想當好縣長，必須多辦藥廠”。一時間大大小小的藥廠如雨后春筍般冒了出來，市場上的藥品極大豐富，醫(yī)院進藥的選擇余地就更加寬廣了。過去藥廠的那些小恩小惠早已吊不起醫(yī)院的胃口，此時，灰色收入——回扣也就應(yīng)運而生了。而回扣不僅有給個別人的，也有給醫(yī)院的。此時的醫(yī)院不僅有國家的扶持，還有各藥廠給予的“贊助、支持”，“利潤”便開始出現(xiàn)了。

公立醫(yī)院合法營利伊始時代

上世紀80年代的中國百廢待興，國民經(jīng)濟剛剛恢復(fù)，財政基礎(chǔ)還相當薄弱。而醫(yī)院里卻是一片紅火景象，醫(yī)生們開藥賺錢忙得不亦樂乎，于是政府動了甩包袱的念頭，作為事業(yè)單位的公立醫(yī)院也開始了改革。由于沒有任何經(jīng)驗，醫(yī)院也效仿其他企業(yè)，積極推行承包經(jīng)營制：醫(yī)院與衛(wèi)生主管部門簽訂定任務(wù)、定編制、定質(zhì)量和經(jīng)費包干的合同，在確保按合同要求完成任務(wù)的前提下，醫(yī)院可以自行管理、自主經(jīng)營、自主支配財務(wù)收支，并決定本單位集體福利和獎勵基金分配形式；國家對醫(yī)院的經(jīng)費補助，除大修理、大型設(shè)備購置和離退休人員經(jīng)費外，實行定額包干，醫(yī)院經(jīng)費包干以后的收支結(jié)余部分，除提留一定比例的事業(yè)發(fā)展基金外，其余部分由單位自主分配；允許有條件的單位和醫(yī)療衛(wèi)生人員從事有償業(yè)余服務(wù)，有條件的項目也可進行有償超額勞動等。從這時起，醫(yī)院真正開始了自主經(jīng)營，開始名正言順地營利了。而此時，由于還處于公費醫(yī)療階段，老百姓對醫(yī)院營利的切身體會還沒有太深的感觸。

公立醫(yī)院營利愈演愈烈時代

老百姓發(fā)覺醫(yī)院營利是從當時風靡全國的集資熱開始的。當時社會上各行各業(yè)都在搞集資，集資辦工廠、集資蓋大樓……更可笑的是民間還有人集資買航母。醫(yī)院也無例外地融入了當時的集資大軍中。醫(yī)生們集資買彩超、買CT，甚至是買救護車，然后每月按醫(yī)生給病人的使用頻次也就是開出單子的數(shù)量提成，年底再按每位醫(yī)生集資數(shù)額的一定比例兌現(xiàn)分成。于是，醫(yī)生大筆一揮，病人口袋里的銀子便源源不斷地流向了醫(yī)院，此舉輕而易舉地實現(xiàn)了醫(yī)生和醫(yī)院的雙贏。

一段時間后，政府注意到了這種承包經(jīng)營制引起的醫(yī)院的短期行為和追求經(jīng)濟收益的趨利傾向，開始三令五申制止醫(yī)院搞承包和集資，同時，衛(wèi)生部門修改了承包經(jīng)營合同，引入了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、技術(shù)、科研和教育等考核標準，推行起了沿用至今的醫(yī)院綜合目標管理責任制。同時，隨著GDP的不斷增長，國家財政基礎(chǔ)也日漸雄厚，又開始給醫(yī)院一些投入，但由于投入不足（2000年，WHO發(fā)布世界衛(wèi)生報告，在191個國家和地區(qū)中，中國財政用于衛(wèi)生服務(wù)的公正性排名倒數(shù)第四），醫(yī)院的趨利傾向和營利行為并沒有多大改變。

當時在一家頗負盛名的醫(yī)院曾經(jīng)上演過這樣一場鬧劇：這家醫(yī)院因為超量開藥而屢遭醫(yī)保部門的經(jīng)濟處罰，院長頗為惱火，特意在一次全院大會上要求全體醫(yī)生少開些藥，以規(guī)避醫(yī)保部門的經(jīng)濟處罰。醫(yī)生們響應(yīng)院長號召，開藥有了些許節(jié)制。可是還不到一周的時間，院長再次召開全院緊急大會，收回了上次的命令，而要求醫(yī)生們一如既往地開藥，不要再有其他顧慮。原來，在醫(yī)生少開藥的這幾天里，院長發(fā)現(xiàn)醫(yī)院收入銳減，所受處罰金額遠遠少于多開藥的收入，于是立即決定丟掉“芝麻”，撿起“西瓜”。

公立醫(yī)院改革時代

政府也深知此情，1997年的醫(yī)改方案曾把醫(yī)改的重點放在公立醫(yī)院身上，可是由于公立醫(yī)院得到的政府支持資金有限，反而使公立醫(yī)院開始了更加變本加厲的斂財：一方面要努力爭取國家改革的公共投入，另外一方面繼續(xù)在市場化下賺錢，兩方面的利益都要得到。曾有民營醫(yī)療機構(gòu)嫉妒地說：“中國的公立醫(yī)院太幸福了，簡直是占盡了計劃經(jīng)濟和市場經(jīng)濟兩邊的便宜。”

正是基于諸如此類的問題，才有了2009年的新醫(yī)改。所幸，這次醫(yī)改看到了問題所在，提出了“公立醫(yī)院要堅持維護公益性和社會效益原則，以病人為中心”，并且投入了8500億的“真金白銀”，有了這兩個方面作保障，公立醫(yī)院的改革還是非常值得憧憬與期待的，讓我們拭目以待吧！