保留性功能全膀胱切除回腸原位新膀胱術(shù)療效觀察（附16例報告）

2003年1月～2010年1月，揚州醫(yī)學(xué)院附屬泰興市人民醫(yī)院對16例嚴(yán)格選擇的浸潤性膀胱癌患者施行根治性全膀胱切除回腸原位新膀胱術(shù)，術(shù)中保留精囊腺、輸精管、神經(jīng)血管束及大部分前列腺包膜，以保留性功能、改善控尿，效果滿意，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 16例患者中，年齡32～58歲，平均50.2歲；腫瘤初發(fā)11例，復(fù)發(fā)5例，均為移行細胞癌，其中Ⅱ級3例，Ⅲ級13例；所有患者均強烈要求保留性功能，IIEF-5評分（國際勃起功能指數(shù)）22～25分。術(shù)前常規(guī)行B超、CT、膀胱鏡、KUB+IVU、PSA等檢查，排除前列腺癌，臨床分期均為T2a-b。

1.2 手術(shù)方法 經(jīng)下腹部正中切口，膀胱注水150ml后向上推開腹膜返折，切斷膀胱臍韌帶、膀胱上動脈，將腹膜與膀胱分離，游離兩側(cè)輸尿管，低位切斷，殘端套入無菌手套。提起膀胱頂部，以輸精管為標(biāo)志，在其前方，緊貼膀胱后壁向下鈍銳性分離，直到膀胱頸下方[1]。集束結(jié)扎切斷恥骨前列腺韌帶，縫扎陰莖背靜脈復(fù)合體，在前列腺近膀胱頸部緊貼其表面游離結(jié)扎切斷前列腺兩側(cè)韌帶，保留前列腺尖部周圍組織，橫行切開3～9點處前列腺包膜，剜除前列腺，切斷后壁包膜，取出膀胱及前列腺，完整保留輸精管、精囊腺、神經(jīng)血管束及大部分前列腺包膜。常規(guī)行盆腔淋巴結(jié)清掃。分別取手術(shù)尿道殘端切緣、腫瘤周圍組織、盆腔淋巴結(jié)送冰凍病理，如為陽性，轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)根治術(shù)。

回腸膀胱術(shù)：截取距回盲部10cm以上的帶蒂回腸段50cm～60cm，去管道化后W型排列縫合成片，重建球形新膀胱，Split-cuff乳頭法輸尿管再植[2]于儲尿囊兩側(cè)頂部，留置雙J管。在膀胱最低處以3-0可吸收線與殘留前列腺包膜連續(xù)縫合，吻合完畢置20F三腔導(dǎo)尿管入新膀胱。注水充盈儲尿囊，證實無明顯滲尿后放置盆腔引流管，縫合切口，術(shù)后兩周拔除尿管，四周拔雙J管。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后前3個月每月復(fù)查一次，以后3月復(fù)查一次。復(fù)查內(nèi)容包括排尿和控尿情況、IIEF-5評分、膀胱尿道造影、B超、腎功能、電解質(zhì)、血尿常規(guī)、尿流動力學(xué)、尿道膀胱鏡。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間4h～6.5h，平均5小時，出血400ml～1200ml，平均600ml，手術(shù)均獲成功，術(shù)后病理分期T2aN0M012例，T2bN0M04例，均為浸潤性移行細胞癌。隨訪3～87個月，平均40個月。1例術(shù)后6個月死于全身轉(zhuǎn)移。未發(fā)現(xiàn)前列腺癌，全部患者均保留勃起功能，IIEF-5評分平均22分（21～24分），與術(shù)前無明顯差異，均有逆行射精。術(shù)后3～6個月，白天控尿率100%（16/16），排尿良好，14例夜間自控排尿，夜尿0～4次，2例夜間尿失禁，經(jīng)提肛訓(xùn)練、對癥治療，療效不佳。儲尿囊容積400ml～520ml，平均450ml。充盈壓13～25cmH2O，殘余尿10ml～50ml，術(shù)后最大尿流率13～20ml/s，平均16ml/s。

3 討論

對于膀胱移行細胞癌的治療，近年來已有很大進展，但是局部浸潤性膀胱癌的主要治療仍是根治性全膀胱切除尿流改道術(shù)[3]。經(jīng)典的根治性全膀胱切除須將膀胱、前列腺、精囊全部切除，術(shù)后并發(fā)癥多。大量解剖學(xué)、神經(jīng)泌尿?qū)W研究和臨床觀察顯示，與陰莖勃起功能有關(guān)的神經(jīng)血管束經(jīng)直腸前面，在前列腺兩側(cè)通過，它不僅與陰莖勃起功能有關(guān)，還發(fā)出分支，支配位于前列腺前面和兩側(cè)的后尿道橫紋括約肌，參與后尿道對尿液的控制[4]。因此，保留前列腺包膜的全膀胱切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率肯定會降低。

根治性膀胱切除尿流改道術(shù)手術(shù)艱難、術(shù)后并發(fā)癥多，不少患者不愿接受，在經(jīng)歷多次復(fù)發(fā)和反復(fù)行TURBt或膀胱部分切除術(shù)后，最終失去行根治最佳時機，本組唯一一例術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的病例就是如此。該患者為低分化浸潤性膀胱癌，2年內(nèi)3次復(fù)發(fā)，如果早做全膀胱手術(shù)，有可能控制病情發(fā)展。

經(jīng)典的根治術(shù)后，不僅陽痿發(fā)生率高，原位新膀胱的尿控功能也差，白天尿控率只有70%～80%，夜間尿控率則低到60%[5]，尤其年輕患者，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。主要原因是術(shù)中海綿體神經(jīng)束損傷及血管損傷導(dǎo)致陰莖海綿體血流障礙，與患者年齡及腫瘤侵犯范圍也有關(guān)。

利用腸道原位新膀胱重建術(shù)重建全膀胱切除術(shù)后的下尿路，患者可以自主排尿，不必帶尿袋或自行導(dǎo)尿，生活質(zhì)量大為改善[6]。采用保留性功能全膀胱切除，可以很好地保留前列腺兩側(cè)的神經(jīng)血管束和前列腺表面的后尿道橫紋括約肌，術(shù)后性功能和控尿功能可以很好保留，原位新膀胱的排尿和控尿功能滿意，95%患者可完全控尿[7]，為進一步提高療效，在采用傳統(tǒng)根治性全膀胱切除術(shù)基礎(chǔ)上，嚴(yán)格選擇部分病例，行改良保留性功能的根治性全膀胱切除術(shù)，術(shù)后100%保留了性功能及完全控尿。

目前保留性功能的根治性膀胱切除術(shù)方法有多種，主要是不同程度保留前列腺外周部分、精囊腺、輸精管、射精管，以免海綿體血管神經(jīng)束受損，且膀胱控尿功能良好，但有作者認(rèn)為這類術(shù)式局部和遠處轉(zhuǎn)移率高達18%[8]，可能是腫瘤在術(shù)前TURBt或術(shù)中部分切除前列腺時腫瘤細胞血行轉(zhuǎn)移，術(shù)中保留精囊腺導(dǎo)致腫瘤切除不徹底。本組改良術(shù)式在術(shù)中剜除腺體，避免前列腺切除時血行轉(zhuǎn)移。術(shù)中將尿道殘端、盆腔淋巴結(jié)冰凍，行病理檢查，可避免腫瘤切除不徹底造成復(fù)發(fā)，如病理呈陽性，則改行傳統(tǒng)根治術(shù)。

筆者認(rèn)為，保留性功能的全膀胱切除回腸原位新膀胱術(shù)須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征：①患者年齡小于60歲，有強烈要求保留性功能的愿望；②病理為膀胱移行細胞癌，腫瘤分期T1-2，術(shù)前排除前列腺癌；③術(shù)前膀胱尿道鏡檢查，尿道及膀胱三角區(qū)無異常，腫瘤距膀胱頸部大于2cm，術(shù)中手術(shù)切緣、腫瘤周圍組織及盆腔淋巴結(jié)冰凍病理均為陰性。對以上患者行保留精囊腺、輸精管、雙側(cè)神經(jīng)血管束及大部分前列腺包膜的改良根治性全膀胱切除術(shù)，可提高患者生活質(zhì)量。