不同手術入路在髖臼骨折治療中的應用

左春光,劉繼軍,王新虎,王建順

(寶雞市中心醫院脊柱外科,陜西寶雞 721008)

髖臼骨折是累及關節面的創傷,骨折后頭臼的吻合機制受到損傷,手術的目的是盡可能的解剖復位,重建髖臼,早期活動關節,減少并發癥的發生。治療中,選擇恰當的手術入路將是取得成功的關鍵。我科自2005年 4月至 2008年4月,共收治各類髖臼骨折患者 23例,手術取得較滿意的療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 23例患者,男 14例,女 9例;年齡 22～58歲,平均 40.6歲。車禍傷 14例,高處墜落傷 9例。合并腦外傷 1例,脊柱、四肢骨折 7例,腹部臟器損傷 1例,骨盆骨折、膀胱尿道損傷 2例,傷后手術時間 5～15d。所有病例均拍攝骨盆前后位片、髂骨斜位和閉孔斜位 X線片,患髖關節進行螺旋 CT三維重建。依據 Letournel骨折分型,髖臼后壁骨折 7例,髖臼后柱骨折 2例,前柱骨折 3例,橫行骨折 4例,“T”形骨折 2例,后壁伴后柱骨折 2例,前方伴后方半橫行骨折 1例,雙柱骨折 2例。采用 Kocher-Langenbeck入路 10例,8例采用髂腹股溝入路,5例采用 Kocher-Langenbeck及髂腹股溝聯合入路。

1.2 治療方法 手術入路的選擇：a)Kocher-Langenbeck入路：后壁、后柱骨折及簡單橫行骨折、橫行骨折合并后壁、后柱骨折。b)髂腹股溝入路：髖臼前壁、前柱骨折、橫行骨折、“T”形骨折及前壁、前柱骨折合并髖關節中心型脫位、恥骨聯合分離或同側骨盆環骨折。c)Kocher-Langenbeck及髂腹股溝聯合入路：復雜橫行、“T”形骨折、前柱伴后半橫行骨折、雙柱骨折。

1.3 手術方法 連續硬膜外麻醉成功后,前部骨折者采用髂腹股溝入路,患者側 45°仰臥位,切口起于髂嵴前 1/3,經髂前上棘、腹股溝韌帶和恥骨聯合上方 2 cm處切開,術中注意保護髂部血管、神經;后部骨折采用 Kocher-Langenbeck入路,患者側 45°俯臥位,術中應盡力減少臀部肌肉損傷,同時避免過度牽拉導致坐骨神經損傷;涉及到雙柱的復雜髖臼骨折,術前估計單一手術入路無法完成者,采用漂浮體位。顯露骨折端斷后清理,直視下骨折復位滿意后臨時固定,行骨盆重建鋼板預彎,滿意后行骨盆重建釘板系統固定。

1.4 術后處理 術后負壓引流 48 h,預防性使用抗生素 5～7d。合并有髖關節脫位者,行骨牽引 4周,以減少關節囊壓力,預防股骨頭缺血性壞死。術后第一天開始患肢肌肉等長收縮和等張收縮鍛煉,預防下肢深靜脈血栓形成。術后 4周扶雙拐下地活動,8周后部分負重,12周后完全負重,合并有髖關節脫位者,1年內不能完全負重。

2 結 果

本組所有患者均獲得連續性隨訪,隨訪時間為 12～26個月,平均隨訪 18個月。髖臼骨折復位效果采用 Matta標準進行 X線評估,18例獲得解剖復位,3例復位良好,2例復位較差。臨床效果評估采用改良的 Merled′Aubigne和 Postel評分系統,根據患者的疼痛程度行走、關節活動范圍評分,優為 18分,良為 15～17分,一般為 13～14分,低于 13分為差。本組患者優 17例,良 3例,一般 0例,差 3例,優良率為 86.96%。23例患者中 3例出現術后并發癥,1例為腹股溝疝,1例發生睪丸鞘膜積液,1例為坐骨神經牽拉傷。

3 討 論

髖臼是立體、復雜和重疊的骨性結構,髖臼骨折后,前后位、閉孔斜位和髂骨斜位以及某些特殊體位的 X線片有較多重疊,只能提供一些簡單的信息,使髖臼骨折診斷與分類較為困難,從而影響手術入路的選擇和骨折的復位、固定。 CT或CT三維重建能明確髖臼骨折的類型、部位,關節間隙內有無骨折碎片及頭臼間嵌入碎骨片等情況[1]。CT三維重建對髖臼骨折的診斷、治療和預后的判斷有較多的指導意義：a)應用CT三維重建的表面遮蓋顯示技術,去除有礙于觀察的軟組織、腸腔氣體和糞液,亦可采用去除股骨頭技術,通過多角度、多方位旋轉觀察,直接顯示骨折線走向、髖臼內面的結構與關節間隙的碎骨片情況,為骨折的分類及手術入路帶來極大的方便[2]。 b)將圖像三維軸任意轉動,對髖臼骨折作出立體、直接的觀察,根據要求選擇最有效的成像,對手術入路的選擇和復位固定方案的制定提供真實、直觀的依據。因此,手術前有效的髖臼 CT三維重建,可提高手術的準確性,為手術入路的選擇和手術方案的制定提供直觀可靠的依據。髖臼骨折是由高能量傳導暴力所致的損傷,根據受傷時肢體的位置不同,暴力可通過足底、膝部、大轉子外側傳到頭頸部而造成不同類型的骨折,傷情復雜,手術難度大。因此,手術前對骨折類型的準確判斷和選擇有效的手術入路,將是患者得到有效治療的關鍵所在。

移位的髖臼骨折表現復雜,至今沒有一個手術入路能夠滿足各類骨折的顯露。對于手術入路的選擇,許多學者主張使用單一入路,他們認為聯合手術入路有損傷大、手術時間長、失血多和并發癥多等諸多不利因素。 Letournel等[3]認為, Kocher-Langenbeck入路可以治療 80%以上的髖臼骨折。對于后壁、后柱骨折及簡單橫行骨折、橫行骨折合并后壁、后柱骨折均可采用單一 Kocher-Langenbeck入路。袁良忠等[4]報道,采用單一 Smith-Petersen入路治療髖臼前壁骨折,優良率為 83.33%。

我們認為：髖臼后壁、后柱骨折、髖臼“T”形骨折或合并髖關節后脫位時,采用單一 Kocher-Langenbeck入路,可以良好的顯露骨折范圍。該入路具有顯露清晰、組織創傷小、安全、有效等優點,但對于前壁、前柱、“T”形骨折及復雜的橫行骨折顯露困難。同時在顯露過程中盡可能避免臀部肌肉的損傷和過度的牽拉,進而減少肌肉過度牽拉擠壓造成坐骨神經的損傷和術后肌肉萎縮患者的行走步態異常等并發癥。

對于髖臼前壁、前柱骨折、橫行骨折、“T”形骨折及前壁、前柱骨折合并髖關節中心型脫位、恥骨聯合分離或同側骨盆骨折,應采用髂腹股溝入路。雖然該入路解剖相對復雜,但顯露髖臼前壁、前柱和臼底較為充分。手術過程應動作輕柔,避免在手術過程中損傷局部神經、血管,術后出現靜脈血栓等并發癥。同時在骨折復位、內固定完成后,應將腹股溝韌帶處的結構修復到術前狀態,避免腹股溝疝的發生。對于男性患者,修復腹股溝區組織更為謹慎,修復過緊,可引起精索靜脈曲張,術者應予以高度重視。

另外,復雜的髖臼骨折或合并骨盆骨折、髖關節脫位,手術前應完善檢查,準確分析骨折類型,如移位較大的雙柱骨折等類型,估計采用單一手術入路無法完成手術時,采用“漂浮體位”,選用 Kocher-Langenbeck及髂腹股溝聯合入路。因為,近年來許多學者證實,聯合手術入路在骨折的顯露、手術創傷和術后異位骨化的發生率等方面,較單一延長的髂腹股溝入路具有明顯優勢。

通過本組病例顯示,依據術前 X線片和 CT三維重建,準確分析骨折情況,通常采用單一的 Kocher-Langenbeck或髂腹股溝入路,多數情況下均可使骨折的顯露和復位問題得到解決。對于復雜的髖臼骨折或合并骨盆骨折、髖關節脫位者,依據骨折情況,可考慮采用 Kocher-Langenbeck及髂腹股溝聯合入路。Kocher-Langenbeck入路、髂腹股溝入路或二者聯合入路可以處理幾乎所有類型的髖臼骨折。我們認為術前進行必要的檢查,準確分析骨折類型,恰當選擇手術入路,嚴格遵守手術操作,采用合理的復位、內固定原則,多數患者可以得到滿意的療效。

[1] 許世宏,陳振強,孫占勝.手術治療嚴重復雜髖臼骨折78例[J].中國骨與關節損傷雜志,2006,21(12)：965.

[2] 何群慧,林秉獎.螺旋 CT三維及四維重建在復雜髖臼骨折的應用[J].中國矯形外科雜志,2001,8(9)：902; 918.

[3] Letournel E,Judet R.Fractures of the Acetabulum [M].New york：Springer Verlag,1981：162.

[4] 袁良忠,郭延章,沈元新,等.髖臼前壁骨折的治療[J].中國矯形外科雜志,2008,1(2)：95-97.