手部近關節部骨折的內固定方式選擇

沈超,沈繼,沈揚

(1.上海南匯區新場醫院骨科,上海 201314;2.上海交通大學附屬第六人民醫院骨科,上海 200233)

手部近關節內和關節周圍骨折是造成手指功能障礙的主要原因之一。傳統的石膏外固定、克氏針等內固定的方法往往不能達到關節面解剖復位、穩定固定和早期功能鍛煉的治療目的。我們采用切開復位微型鋼板內固定治療該骨折,取得滿意療效。對于軟組織條件差的多發 GustiloⅡ型以上開放性指骨骨折的患者,簡單的石膏、克氏針固定仍作為一種簡單有效的保指方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 切開復位微型鋼板內固定組(A組)共 32例,男 23例,女 9例;年齡 20～ 58歲,平均 33.4歲。 機械致傷 21例,打擊傷 7例,跌倒撐地傷 4例。近節指骨基底部骨折 18例,掌骨基底部骨折 6例,掌骨頭頸部骨折 4例,指骨合并掌骨骨折 4例。閉合性骨折 24例,開放性骨折 8例,開放性骨折分級均為 GustiloⅠ型。骨折按 AO分型,B1型 3例 ,B2型 6例 ,B3型 4例 ,C1型 4例 ,C2型 9例 ,C3型 6例。石膏、克氏針固定組(B組)共 12例,男 8例,女 4例。患者為多發性開放性掌、指關節周圍的骨折,均為 GustiloⅡ型及以上分級。

1.2 手術方法 A組臂叢麻醉后,氣囊止血帶控制下手術。取患指背側方入路,鈦板一般置于指骨背側方,開放性骨折先行徹底清創后再行復位內固定術。術中先清除關節內血凝塊和骨折端夾雜的軟組織,復位關節面,以細克氏針臨時固定。選用適宜形態的 AO微型鈦板固定骨折,最后活動關節檢查關節的活動度,骨折固定的穩定性及鈦板螺釘的位置。必要時加用克氏針輔助固定。術中注意保護骨膜組織和骨折塊上的軟組織附著,修補破損的關節囊和腱周組織。B組清創后骨折簡單復位,根據骨折情況用克氏針經關節面或不經關節面的克氏針髓內固定。術后均輔以石膏托固定 3～ 4周。

1.3 術后處理及隨訪 A組術后常規抗生素治療 3～ 5d以預防感染,術后第 2天即行手部各個關節被動活動,1～ 3周后去除石膏托行手部掌指和指間關節主動活動。術后每 2～3周隨訪復查 X線片和手部各關節活動度。B組主要目的為保指,在此條件下為最大程度的挽救手指功能,3～ 4周即解除克氏后開始被動鍛煉,每 1～2周定期隨訪和指導康復鍛練。

2 結 果

A組 32例全部得到隨訪,無術后感染病例。傷口全部一期愈合,骨折愈合時間為 3～ 9周,平均 4.1周,無骨不連和骨折畸形愈合,無內固定物斷裂發生。掌指關節和指間關節的活動功能按 T AF評分 ,優 16例,良 12例,差 4例,優良率為 87.5%。 B組骨折愈合時間平均為 6.7周 ,3～ 4周解除克氏針,并發低毒性感染 1例 ,成角畸形愈合 1例,末端指壞死1例,TAF法評價優良率 41.6%。

3 討 論

手部骨折后長時間固定肌腱易黏連,關節囊易攣縮,骨間肌、蚓狀肌纖細易纖維化。故其療效與骨折復位及早期功能活動密切相關。傳統的手術治療用克氏針、鋼絲張力帶及微型外支架等方法,手部關節和近關節周圍骨折不能完全做到骨折的解剖復位和輕便又牢固的固定,更不能進行早期活動與功能鍛煉。從而導致手部正常活動功能的丟失。現用切開復位 AO微型鈦板內固定能真正滿足上述手部骨折的治療原則。 Lu等[1]對掌指骨骨折常用的內固定方法進行生物力學比較,發現在壓縮、抗彎、扭轉力學測試中,側方微型鋼板強度最佳,為掌指骨骨折尤其合并肌腱損傷的術后早期功能鍛煉提供了可靠的支架,使手部功能恢復到最佳狀態。AO微型鋼板有直型、“L”型、“T”型及髁接骨板之分,在具體手術操作時可更為靈活地選擇適宜的鋼板做最佳的固定。Ouellette等[2]報告對手部關節內和關節周圍不穩定骨折采用微型髁鋼板治療,能夠提供早期活動所需要的牢固固定。勞杰等[3]報道,應用 AO微型鋼板治療手部骨折其骨折愈合時間明顯短于其他內固定方法。 Snellen等[4]對 43例 47處指掌骨骨折運用鈦制微型鋼板固定,92%的患者取得了優良的功能。郭廣惠等[5]用 AO微型鋼板治療掌指骨粉碎性骨折取得 90.5%的優良率。本 A組病例掌指關節和指間關節的活動功能優良率達 87.5%。

為了充分發揮 AO微型鈦板治療掌指關節和近關節周圍骨折的優越性,應嚴格掌握好手術適應證。開放性骨折根據具體情況選擇手術方案 ,損傷不超過 8h,GustiloⅠ型及皮膚軟組織條件相對較好,在徹底清創的基礎上采用 AO微型鈦板內固定。注意選擇適宜的鈦板,并將鈦板置于掌指骨的背側面,盡量避免損傷背側伸肌腱和伸肌裝置。手術強調微創操作技術,術中骨折復位和內固定時注意保護骨膜組織和骨折塊上的軟組織附著,修補破損的關節囊和腱周組織。注意鋼板上筋膜組織的覆蓋,以減少肌腱黏連,術后盡早開始功能鍛煉最大程度的促進手掌指關節功能的恢復。

AO微型鋼板如應用不當,不嚴格按 AO操作規程操作,可引起骨不連、畸形愈合等并發癥[6,7]。微型鋼板固定也存在不足,包括手術時間相對較長,需要手術技巧較高,暴露相對廣泛,對患指血供影響比克氏針嚴重,AO鋼板植入需要有良好軟組織覆蓋,且需二次手術去除內固定物,對一些開放傷嚴重或關節內粉碎者仍不宜采用。B組患者多為開放性多發性骨折,均為 GustiloⅡ型及以上骨折 ,由于創傷嚴重,皮膚和軟組織條件差,傷口的愈合不能自保,沒有條件行 AO微型鈦板固定。在清創,骨折復位后簡單應用克氏針經或不經掌、指關節面固定 ,外輔以石膏。以最小的破壞,最短的時間來維護患指僅存的血供。考慮到患指功能的康復,4周左右即解除妨礙關節活動的固定,開始患指被動功能訓練,定期隨訪和指導患指主動功能鍛煉。雖然存在復位丟失、關節僵硬等一系列問題,但對手部創傷嚴重的開放骨折仍是一種簡單有效的保指方法。

總之,對于手部關節內和關節周圍骨折的患者,筆者認為有條件的均應行 AO微型鈦板內固定,以便能最大限度地恢復患指的正常功能。相反對于那些關節內、關節周圍創傷嚴重的多指開放骨折沒有條件行 AO微型鈦板固定的患者,應以最簡單有效的方法固定。其目的首先是保指,其次才是患指功能。

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