國產膠體液用于急性等容量血液稀釋對腎臟功能的影響

吳利東 周 穎 朱曉紅 盛紅廣 徐國海

(南昌大學第二附屬醫院麻醉科,*手術室,江西南昌 330006)

急性等容量血液稀釋(ANH)是圍術期節約用血的一項成熟技術,在麻醉前或麻醉后,利用晶體液或膠體液將血液稀釋到一定程度,可減少術中失血時血液有形成分的丟失。國產膠體液羥乙基淀粉(盈源)和琥珀酰明膠(長源雪安)已廣泛用于臨床,但應用于ANH的報道少,對腎臟影響的研究更少。本研究將這兩種膠體液應用于ANH,以觀察其對腎臟功能的影響及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇出血量估計800 mL或以上(不超過1 200 mL)的手術患者128例,年齡22～73歲,其中男性87例,女性41例;體質量46～78 kg。128例患者中頭顱手術32例、胃腸手術41例、肝膽手術19例、肺及食管手術16例、椎體手術20例。所有患者術前均明確無明顯心、肺、肝、腎功能不全,無凝血功能障礙及貧血。隨機將患者分成4組,每組32例:(1)對照組(D組)不進行血液稀釋;(2)乳酸林格氏液組(L組);(3)羥乙基淀粉(200/0.5)氯化鈉注射液組(Q組);(4)琥珀酰明膠注射液(H組),進行急性等容量血液稀釋。各組患者年齡、體質量均無顯著差異。術前均經家屬或患者本人簽字同意。

1.2 方法 患者入室后接多功能心電監護儀,行右頸內靜脈及左橈動脈置管后行全身麻醉,誘導用藥為芬太尼、咪唑安定、異丙酚、羅庫溴胺,術中以羅庫溴胺、異丙酚、芬太尼維持麻醉。3組實施ANH患者均在誘導10 min后經橈動脈放血并保存好放出的血,放血前均輸入乳酸林格液8～10 mL?kg-1,放血速度200 mL、(10～12)min-1,放血量=體質量×7%×2[Hct(實際)-Hct(理想)]/Hct(實際)+Hct(理想)。理想Hct設計為30%[1-2]。L組按2倍放血量、Q組和H組按放血量同時分別輸入各自的膠體液,維持血流動力學穩定,術中用紗布稱重法估計出血量,補充損失液體,并及時(Hct＜20%、血小板＜80×109?L-1時)輸入自體放出血或異體血[1-2]。

1.3 監測指標 圍術期持續監測患者平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)、末梢血氧飽和度(SpO2),記錄出血量,輸血量。監測放血前后血紅蛋白,血細胞壓積,血小板計數,凝血功能(PTT、PT)和ACT 值。術前1 d、術后1 d、7 d抽靜脈血查腎功能、血 β2-微球蛋白,收集尿液,監測尿量、腎小球濾過率,尿β2-微球蛋白及進行尿沉淀檢查。

1.4 統計學處理 對各監測數據以均數±標準差(ˉx±s)表示,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

實施ANH組放血量為830±35 mL,各組術中出血量(985±25 mL)無明顯差異。D組均輸異體血紅細胞懸液2～3 U、血漿400 mL,L組和Q組各有1例輸異體血紅細胞懸液1 U、血漿200 mL。所有患者未出現過敏、休克等嚴重并發癥,各組末梢血氧飽和度無變化,Q組、H組放血前后平均動脈壓、中心靜脈壓及心率無明顯變化,L組放血后5 min、15 min和30 min MAP、CVP較放血前明顯下降,HR則明顯上升,差異具有顯著性(P＜0.05),見表1。

表1 3組放血前后MAP、CVP及 HR變化比較

表2 3組BuN、Cr和血β2-微球蛋白檢查值比較

3組實施ANH患者放血前、后凝血功能檢查結果均在正常范圍,ACT值無明顯差異,術后未見明顯異常出血和血液高凝等凝血功能障礙。

尿素氮(BuN)、肌酐(Cr)、血β2-微球蛋白術后1 d D 組、L 組 、Q 組、H 組分別有 5例 、3例、4例、5例較術前升高,術后7 d恢復到術前水平,總體上差異無顯著性(P＞0.05),見表2。放血后各組尿量、腎小球濾過率及尿β2-微球蛋白各組各時段差異無顯著性(P＞0.05),尿沉淀檢查未見明顯變化。

3 討 論

近年來臨床用血量不斷上升,血源相對短缺,輸異體血又具有潛在嚴重并發癥(如免疫抑制、血源性傳染病傳播等),特別是人類免疫缺陷病毒(HIV)的出現,使得人們不得不開始研發新的血漿代用品和應用各種血液稀釋辦法。急性等容量血液稀釋(ANH)是圍術期節約用血的一項有效措施,早在20世紀70年代Laks等[3]研究就表明ANH 是安全的,近年國產血漿代用品聚明膠肽、羥乙基淀粉、琥珀酰明膠等已廣泛應用于臨床,本研究將后兩者作為擴容劑應用于ANH,觀察其對生命體征、凝血和腎臟功能的影響,驗證其臨床應用的安全性和可行性。

本研究發現,在出血量無明顯差異的情況下,對照組均輸異體血,實施ANH患者只有2例輸少量異體血。這證明ANH可減少術中失血時血液有形成分的丟失,減少或避免輸異體血。Q組、H組放血前后平均動脈壓、中心靜脈壓及心率均無明顯變化。L組放血后 5 min、15 min和 30 min MAP、CVP較放血前明顯下降,HR則明顯上升,具顯著性差異(P＜0.05),這表明羥乙基淀粉、琥珀酰明膠作為擴容劑應用于ANH在放血后對穩定血壓、中心靜脈壓和心率方面明顯優于乳酸林格液。實施ANH患者放血前、后的凝血功能均在正常范圍,ACT值無明顯差異,術后未見明顯異常出血和血液高凝等凝血功能障礙,這表明血液稀釋后,機體凝血因子、血小板、纖維蛋白雖會受到不同程度影響,但均在正常生理范圍值內,也不會引起纖溶功能的改變[4]。我們認為中等劑量羥乙基淀粉、琥珀酰明膠用于ANH對機體凝血功能是安全的。

腎功能受損的重要原因是腎臟氧供需失衡,缺血、腎毒、血管內溶血等;腎小球濾過率(GFR)、腎血流(RBF)的降低是腎臟受損的重要指征;血、尿β2-微球蛋白是反映腎小球和腎小管損害的主要敏感指標;尿沉渣檢查可定量反映尿的比重紅細胞及蛋白管型等,對判斷腎臟的濾過功能有一定意義。本研究結果發現,血 BuN 、Cr、β2-微球蛋白術后 1 d各組均有部分患者出現較術前升高,但術后7 d恢復到術前水平,但無顯著差異,其他監測指標均無明顯異常。這表明羥乙基淀粉、琥珀酰明膠等對腎臟功能有輕微影響。羥乙基淀粉(200/0.5)氯化鈉注射液高分子量成分由血清淀粉酶不斷降解,中分子量成分與血管內液體結合保留于血管內,分子量低于50 000者以原形由腎臟迅速排出,琥珀酰明膠90%通過腎臟排泄,兩者在體內停留時間短,減少了停留于體內而產生的不良反應。它作為擴容劑應用于ANH對腎臟功能影響小,在維持正常生命體征方面優于乳酸林格液,可明顯減少術中輸血,臨床應用安全、可行,但需掌握好放血速度和放血量,保持良好地氧氣供給,嚴密注意嚴重并發癥的發生。當然大劑量應用這些膠體液對人體的凝血、代謝等會產生怎樣的影響還有待進一步研究。

1 劉懷醇.血漿擴容劑使用中的問題中[J].中華麻醉學雜志,2002,2:69-70.

2 吳利東,周志東,徐國海,等.不同液體急性等容血液稀釋對腎臟功能影響的研究[J].江西醫學院學報,2006,1(46):124-126.

3 Laks H,Pilon RN,Klvekorn WP.et al.Acute Hemodilutim its effect on bemodynamics and oxygen transp ort in anesthestized man[J].Aunsurg,1974,180:103-106.

4 徐 雪,趙硯麗.人工血漿代用品對凝血和纖溶功能的影響[J].中華麻醉學雜志,2000,9:520-523.