一例被誤診為肩周炎的肺癌診斷

一位平素體健的大連籍68歲退休女教師，于2008年7月自感左側肩周疼痛，漸加重，到大連的兩家醫(yī)院就診，被診斷為肩關節(jié)周圍炎。遂給予周林頻譜進行理療，外敷傷濕祛痛關節(jié)膏等治療。一周后，效果不著。同年8月，單位組織的體檢中，患者除左側肩關節(jié)周圍炎外，余未見明顯異常，建議口服芬必得和局部封閉治療等，效果仍不佳，遷延未愈。后又自感雙手拇指、食指、中指等逐漸變形，又到醫(yī)院診治。當?shù)蒯t(yī)院以類風濕關節(jié)炎治療1月余，病情未見改善，漸出現(xiàn)輕咳、無痰，一月后漸加重，尤以夜間為甚。再到醫(yī)院診治，以普通感冒治療，病情曾一度明顯改善，未引起患者及醫(yī)生的警惕。

后因左肩關節(jié)周圍炎疼痛難忍，經人介紹于2009年4月20日來筆者處針灸治療。當日因天氣稍冷，患者又怕冷，手套等未摘，簡單取其肩三針，曲池、外關和條口等穴位，利用毫針夾持進針器進行針刺治療，采用平補平泄手法，留針二十分鐘的治療方法。

第二天，患者來針灸時，自述“好像有些緩解”。筆者仔細地查看患者的左上肢，發(fā)現(xiàn)患者手指關節(jié)變形，尤以手指頭部粗大明顯，詢問其開始變形的時間，答約4個多月前，并逐漸加重。查右手亦如此，又聽診了肺部，未見明顯異常。

查完體后，筆者對患者說：“今天先不給您針灸了，您今天或者明天必須去醫(yī)院做一個肺部的加強CT。”見患者十分困惑，她走后，筆者馬上給介紹人打電話，告訴他患者99%是肺癌，可能已到中晚期。

次日，患者自己到醫(yī)院找熟悉的醫(yī)生要求做肺部加強CT，那位醫(yī)生因了解患者平日的身體狀況，只是給其做了一個普通的CT。2小時以后，患者拿著CT報告結果找到那位醫(yī)生，醫(yī)生驚訝地說：“您的病都這樣了，您怎么現(xiàn)在才來就診？”

由于患者很難接受這突如其來的結果，精神一度萎靡不振。為了尋找更好的治療方法，舉家來北京協(xié)和醫(yī)院和腫瘤醫(yī)院就診。當某位專家得知發(fā)現(xiàn)癌癥的經過，立即叫來他帶的博士和碩士研究生，鄭重其事地說：“你們看看，一位最基層的醫(yī)生，未憑任何醫(yī)療器械和先進的檢查手段，僅憑經驗，就敢肯定地診斷是肺癌，這一點是值得你們好好學習的。”

其實，患者的病情相當隱匿，主要表現(xiàn)為左肩部痛，經理療、口服止痛藥、外敷關節(jié)祛痛膏、拔罐等治療，效果不顯著。尤其在出現(xiàn)了杵狀指以及輕咳等癥狀后，細心的醫(yī)生應該很容易發(fā)現(xiàn)這些癥狀的臨床價值；特別是“杵狀指”，它是肺部疾病的較典型體征，主要特點為末端指（趾）節(jié)呈杵狀膨大，指（趾）甲呈弧形隆起，膨大部分的早期有血管擴張和組織水腫，而晚期則出現(xiàn)組織增生，并常伴有紫紺。這些癥狀又常見于紫紺型先天性心臟病及肺氣腫、肺心病、支擴、肺癌等。

本例中，患者為老年女性，平素體健，出現(xiàn)“杵狀指”，筆者最先診斷的就是肺癌。有資料顯示，“杵狀指”是肺癌最常見的骨骼末梢體征，有時合并肥大骨關節(jié)病。

究其原因，筆者認為，由于患者平素體健，首發(fā)肩關節(jié)疼痛癥狀，干擾了患者求醫(yī)的方向，也干擾了醫(yī)生診治的思路；患者屬中心型肺癌，影像學的X光片不易發(fā)現(xiàn)，主要是因為肺病變部位和心臟、胸骨及大氣管的影重合，一般的體檢很難發(fā)現(xiàn)；杵狀指出現(xiàn)的早期，患者本人就醫(yī)時往往只掛骨科或普通外科，醫(yī)生也往往首先考慮為關節(jié)炎或類風濕性關節(jié)炎等。

在日常診治中，醫(yī)生們要具有高度警惕性，詳細采集病史，注意以下十個方面：（1）對40歲以上的患者，如發(fā)現(xiàn)持續(xù)2周以上的刺激性咳嗽，治療無效的；（2）原有慢性呼吸道疾病，近期出現(xiàn)咳嗽性質改變的；（3）單側局限性哮鳴音，不因咳嗽改變的；（4）反復同一部位肺炎，特別是肺段肺炎的；（5）原因不明的肺膿腫，無異物吸入，也無中毒癥狀，抗生素治療效果不明顯的；（6）原因不明的關節(jié)疼痛及杵狀指（趾）；（7）影像學發(fā)現(xiàn)局限性肺氣腫、肺段或肺不張，相通支氣管有可疑狹窄的；（8）孤立性圓形、類圓形病灶和單側肺部陰影加深、增大；（9）原有穩(wěn)定性肺結核病灶，其他部位出現(xiàn)新病灶，抗結核治療后，病灶范圍擴大或形成空洞，痰結核菌陰性的；(10)不明原因的遷移性、栓塞性下肢靜脈炎的。

對以上癥狀高度重視，可使80%～90%的肺癌患者得到早期確診，及早治療，也可以使5年生存率大大提高。