醫生要養成綜合分析的習慣

一次，筆者應朋友的邀請去朋友家鄉會診一個病人。

患者，男性，61歲，工人，6年來每于劇烈活動或情緒激動后發生心前區及胸骨后疼痛，伴胸憋悶、氣短，持續時間達10余分鐘至30分鐘不等，癥狀重時伴眼前一過性黑朦。以往有高血壓史10年，間斷服用降壓藥物，否認糖尿病病史，無煙酒嗜好。其父因“冠心病”，2年前猝死家中。患者曾多次到當地醫院就診，多次心電圖均示缺血性改變，測血壓高，當地醫院按“冠心病、高血壓”治療。

隨即筆者對其進行體檢：P72次/分，R18次/ 分，BP160/100mmHg，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，未聞干濕羅音，心界輕度向左下擴大，心率72次/分、律齊，胸骨旁L4-5肋間可聞及2～3級粗糙全收縮期雜音，雜音不傳導，未觸及收縮期震顫，A2>P2，腹平軟，肝脾未捫及，雙下肢無水腫。根據病史、檢查的項目及體檢情況，筆者認為，該患者肥厚梗阻性心肌病（HOCM）可能性大，建議做彩色多普勒超聲心動圖檢查。

彩色多普勒超聲心動圖檢查示：室間隔非對稱性肥厚，于舒張期室間隔厚2.7cm,室間隔與左心室后壁之比為1.7：1，室間隔運動較弱，向左室流出道突出，二尖瓣前葉收縮期向前移動貼近肥厚的室間隔（SAM現象）。囑患者將硝酸甘油嚼碎舌下含服，5分鐘后再做超聲心動圖示左室流出道梗阻征象較前加重，此時于胸骨左緣L4-5肋間聽診，收縮期雜音較前增強。于是，告知患者及其家屬患者患的是HOCM，與冠心病無關。

后應家屬要求，將患者帶回北京，收入筆者所在醫院做冠狀動脈造影及心室造影。冠狀動脈造影示右冠狀動脈優勢型，左右冠狀動脈及分支管壁光滑，未見狹窄征象。左心室造影示左心室肥厚，心室腔狹小變形呈舌狀，左心室與左室流出道之間有明顯壓力階差為42mmHg。診斷為“肥厚梗阻性心肌病、高血壓病”，予以倍他洛克25mg，每日2次，絡活喜5mg，每日1次，阿司匹林100mg，每日1次，舒降之20mg,每晚1次，胸痛、伴憋悶、氣短癥狀明顯緩解，未有黑朦現象發生。出院后隨訪無任何不適，并囑其家屬做超聲心動圖檢查，僅其兒子有室間隔肥厚征象，為1.3cm，囑每年定期檢查。

筆者認為，此例可以看出冠心病和HOCM二者在臨床上有許多相似之處，但如能全面分析病史、癥狀、體征及相關檢查，如心電圖、超聲心動圖等變化，一般來講是不難鑒別的。必須指出的是，超聲心動圖檢查必須是彩色多普勒超聲心動圖檢查。該患者胸痛特點是每于勞累、活動及情緒激動，即感心前區及胸骨后疼痛，伴胸悶、氣短，發作次數比以前頻繁，發作時間也較前延長，長時可達30～40分鐘不等，癥狀重時伴眼前一過性黑朦，此與冠心病、心絞痛不符。此外，心臟胸骨旁L4-5肋間可聞及2～3級粗糙全收縮期雜音，雜音不傳導，此與高血壓左心肥厚也不符。相反，符合HOCM的臨床特點。

HOCM近1/3有明顯家族史，為常染色體顯性遺傳性疾病，主要病理改變在心肌，其特征為不均等的心室間隔肥厚。由于心室間隔肥厚，在心室收縮時，肥厚的室間隔向左室內突出致流出道梗阻，導致胸骨左緣L4－5肋間出現收縮期雜音。由于心室流出道梗阻致心排血量減少，輕者可發生胸憋悶，心前區疼痛，重者可發生黑朦或暈厥。又由于心室間隔肥厚引起起始向量的變化和心肌變性、纖維化和瘢痕形成可致心電圖出現病理性Q波及T波的變化。HOCM還應與高血壓（3級）鑒別，由于高血壓患者在長期壓力負荷下導致左心室肥厚，但心室肥厚為向心性肥厚，少數人呈不對稱性心肌肥厚，此與HOCM相似，但不會發生SAM現象及左室流出道梗阻征象。

值得指出的是，一旦HOCM發生心絞痛及黑朦或暈厥，說明存在左心室流出道梗阻，應當積極進行治療。HOCM治療與冠心病不同，應使用β 受體阻滯劑和／或鈣頡頏劑治療，并要控制升高的血壓。如效果差，可考慮行雙腔（右房、右室）或三腔（左房、右房及右室）起搏治療。HOCM治療還可采用經皮間隔心肌化學消融術治療，其機理為阻斷左冠狀動脈前降支發出的第一間隔支，造成間隔心肌缺血、壞死，使間隔心肌收縮力明顯減弱或喪失，從而緩解左心室流出道梗阻。此外，可采用手術方法切除肥厚的室間隔心肌，但手術風險大，可發生室間隔穿孔、III度房室傳導阻滯，而不得不安置永久性心臟起搏器。