NK/T細(xì)胞淋巴瘤引起噬血細(xì)胞綜合征的搶救與護(hù)理

項(xiàng)亞娟，李 旬

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032;2.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院，上海 200240)

噬血細(xì)胞綜合征(hemophagocytic syndrome，HPS)又稱噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生(hemophagocytic lymphohistiocytosis)是一種多器官，多系統(tǒng)受累，并進(jìn)行性加重伴免疫功能紊亂的巨噬細(xì)胞增生性疾病[1]。是由于T細(xì)胞、NK細(xì)胞和巨噬細(xì)胞被異常激活，導(dǎo)致細(xì)胞毒蛋白高分泌引起細(xì)胞損傷以及器官功能衰竭[2]。EB病毒被認(rèn)為是其主要的誘因[3-4]。噬血細(xì)胞綜合征可由感染性疾病(如傳染性單核細(xì)胞增多癥)、免疫系統(tǒng)疾病及腫瘤等為原發(fā)疾病而誘發(fā)，感染相關(guān)的噬血細(xì)胞綜合征最常見于嬰幼兒。在腫瘤相關(guān)的噬血細(xì)胞綜合征則最常見于外周T細(xì)胞淋巴瘤和 NK細(xì)胞白血病[5-7]。噬血細(xì)胞綜合征的臨床特點(diǎn)主要是高熱、肝脾腫大、肝功能及脂質(zhì)代謝異常及凝血功能障礙、外周血細(xì)胞減少、血小板進(jìn)行性下降。如行骨髓活檢，可發(fā)現(xiàn)骨髓內(nèi)有噬血細(xì)胞。患者可因出血、感染、多臟器功能衰竭和 DIC而死亡。NK/T細(xì)胞淋巴瘤是外周T細(xì)胞淋巴瘤中的一個亞型，幾乎所有的患者都感染EB病毒。我科自 2007年 2月—2009年 10月收治了 163例NK/T細(xì)胞淋巴瘤放療患者，其中發(fā)生噬血細(xì)胞綜合征患者 6例，現(xiàn)將噬血細(xì)胞綜合征患者的救治護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年 2月—2009年 10月我院放療科收治的163例NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者中有6例發(fā)生了噬血細(xì)胞綜合征，其中男 4例，女 2例，年齡 26～59歲。4例為鼻咽NK/T細(xì)胞淋巴瘤，1例為腮腺NK/T細(xì)胞淋巴瘤，患者都完成 6個療程的化療，4例發(fā)生在放療期間，1例發(fā)生在放療結(jié)束后。

1.2 臨床特點(diǎn) 6例患者均有高熱，體溫一般在 39℃以上，最高達(dá) 40.2℃，并有肝功能異常，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素明顯升高，乳酸脫氫酶(LDH)≥1 000U/L，紅細(xì)胞或白細(xì)胞有不同程度減少，血小板呈進(jìn)行性下降，4例有電解質(zhì)紊亂，表現(xiàn)低鉀、低鈉、低氯血癥，1例有嚴(yán)重低鈉血癥。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 噬血細(xì)胞綜合征患者至少要符合以下條件中的 3條:①發(fā)熱超過 1周，高峰≥38.5℃;②肝功能異常，LDH升至正常值上限 2倍以上;③肝脾腫大，全血細(xì)胞減少，血小板進(jìn)行性下降;④噬血細(xì)胞占骨髓涂片有核細(xì)胞≥3%。

1.4 治療 由于噬血細(xì)胞綜合征發(fā)生時會產(chǎn)生大量細(xì)胞因子造成多器官功能衰竭，因此其治療應(yīng)在發(fā)病早期應(yīng)用免疫抑制劑和激素抑制細(xì)胞因子，淋巴瘤相關(guān)的噬血細(xì)胞綜合征一般多使用足葉已甙和甲潑尼龍或地塞米松等。我科治療的這 6例患者因之前已接受含有足葉已甙的化療，因此發(fā)病后予大劑量甲潑尼龍沖擊治療。

2 結(jié)果

6 例患者中1例因消化道大出血死亡，2例因暴發(fā)性多器官功能衰竭死亡，1例因嚴(yán)重的低鈉血癥昏迷死亡，1例病情惡化自動出院，1例搶救成功痊愈出院。死亡患者中病情發(fā)展最快的 5 d死亡，最長的 31 d死亡。搶救成功的患者為腮腺NK/T細(xì)胞淋巴瘤，年齡26歲，放療引起口腔出現(xiàn)大面積潰瘍并有 38.5℃以上持續(xù)發(fā)熱，予抗生素及小劑量甲潑尼龍治療后體溫?zé)o明顯下降，查肝功能轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素快速升高，血象監(jiān)測血小板進(jìn)行性下降，立即改用大劑量甲潑尼龍沖擊治療和大劑量丙種球蛋白支持治療后，患者體溫、血象、肝功能恢復(fù)正常，一般情況好轉(zhuǎn)出院。

3 觀察及護(hù)理

3.1 肝功能及電解質(zhì)監(jiān)測 噬血細(xì)胞綜合征患者轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素明顯增高，改變的程度與肝受累程度一致，暴發(fā)性患者肝功能急劇惡化，其轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素比正常值高幾十倍，患者可有惡心、嘔吐、腹脹、黃疸，肝區(qū)疼痛及皮膚瘙癢等癥狀，也可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，表現(xiàn)低鉀、低鈉、低氯血癥，經(jīng)靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鈉后電解質(zhì)無明顯好轉(zhuǎn)，1例嚴(yán)重的低鈉血癥患者出現(xiàn)昏迷而死亡。護(hù)理中注意觀察患者有無惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，密切監(jiān)測肝功能和電解質(zhì)的變化，觀察患者腹痛、腹脹的動態(tài)變化，及時了解病情，避免使用對肝臟有損的藥物。

3.2 血象監(jiān)測 噬血細(xì)胞綜合征患者出現(xiàn)全血細(xì)胞減少，尤其以血小板減少最為明顯，表現(xiàn)為血小板呈進(jìn)行性下降，幾天內(nèi)患者血小板可從正常降至5萬以下，最低在 1.3萬左右，輸注血小板后血小板計數(shù)雖有上升，但隨后會繼續(xù)下降，白細(xì)胞和紅細(xì)胞減少程度較輕。監(jiān)測血象，及時了解血小板的變化，是了解病情好轉(zhuǎn)或惡化的一個指征，病情緩解時，首先可見到血小板的上升，而在病情惡化時，則首先見到血小板下降。

3.3 心理護(hù)理 針對患者病情發(fā)展快，心理負(fù)擔(dān)重的特點(diǎn)，主動關(guān)心安慰患者，了解患者的心理變化，根據(jù)患者心理特點(diǎn)，有針對性進(jìn)行心理行為指導(dǎo)，減輕患者焦慮恐懼情緒，緩解患者的負(fù)性情緒，同時盡可能滿足家屬的心理需求，理解家屬急躁的心情，對家屬提出的疑問及疾病知識進(jìn)行耐心解答。

3.4 高熱護(hù)理 高熱是噬血細(xì)胞綜合征主要癥狀，患者表現(xiàn)為 38.5℃以上的持續(xù)高熱，經(jīng)激素和抗生素治療無明顯效果，所以對NK/T細(xì)胞淋巴瘤發(fā)熱患者要密切觀察用藥后的體溫變化，一旦出現(xiàn)高熱不退，要及時進(jìn)行肝功能和血象的檢查，以及早發(fā)現(xiàn)噬血細(xì)胞綜合征的癥狀進(jìn)行救治。患者體溫高于 39℃，給予冰袋降溫及消炎痛栓肛塞退熱，對血小板下降患者一般不宜用乙醇擦浴，以防血管擴(kuò)張皮膚黏膜出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，退熱大量出汗時及時更換潮濕的衣被，防止著涼，保持皮膚清潔、干燥，開窗通風(fēng)時，注意保暖，鼓勵患者多飲水。

3.5 出血的護(hù)理 噬血細(xì)胞綜合征患者由于血小板的進(jìn)行性下降，及肝功能受損，凝血酶原時間的延長，患者易發(fā)生全身廣泛性出血，表現(xiàn)為皮膚黏膜的瘀點(diǎn)瘀斑，消化道的嘔血和黑便，輕者嘔吐咖啡色液體，重者出現(xiàn)消化道大出血，6例患者中 1例出現(xiàn)消化道大出血，嘔吐鮮紅色血塊和血便，予輸血、止血等搶救無效后死亡，2例患者出現(xiàn)惡心胃部不適，嘔吐咖啡色液體。所以對噬血細(xì)胞綜合征患者應(yīng)密切觀察病情變化，做好急救準(zhǔn)備，有條件的可予深靜脈置管，一旦出現(xiàn)消化道大出血立即建立靜脈通路，合理安排輸液順序，正確調(diào)整補(bǔ)液速度，予止血、用藥及補(bǔ)充有效的循環(huán)血量，及時采集血標(biāo)本，做好輸血準(zhǔn)備，密切觀察患者的意識、心率、呼吸、血壓、尿量、皮膚色澤及肢體溫濕度，注意保暖，大量嘔血時，采用側(cè)臥位或仰臥位頭偏向一側(cè)，使嘔吐物易于吐出，避免誤吸，并迅速去除污物，正確記錄出入量，觀察嘔吐物和大便的性質(zhì)、顏色及量，靜脈注射時止血帶扎的不宜過緊，時間不宜過長，拔針后增加按壓時間，防止出血。

3.6 飲食護(hù)理 患者均為鼻咽NK/T細(xì)胞淋巴瘤放療患者，放療范圍多為頭面部，放療引起口咽部黏膜的潰瘍、破損、疼痛，影響了患者進(jìn)食，大劑量甲潑尼龍引起胃黏膜的損傷，高熱、肝功能異常、電解質(zhì)紊亂也影響患者食欲，患者應(yīng)少量多餐進(jìn)食高熱量、高蛋白、低渣、溫涼、清淡易消化的軟食及流質(zhì)半流質(zhì)飲食，避免辛辣刺激油膩食物，忌油炸、粗糙及硬的食物，防止粘膜損傷出血，有嘔血、便血消化道大出血時禁食。

3.7 口腔護(hù)理 放療引起口腔黏膜的潰瘍、破損、疼痛及大劑量甲潑尼龍應(yīng)用和持續(xù)高熱使患者抵抗力的下降，極易造成口腔感染。加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔，可預(yù)防口腔感染，使患者舒適，同時通過口腔護(hù)理，可觀察患者口腔內(nèi)的情況，如潰瘍的大小，舌苔的變化，有無真菌感染及出血點(diǎn)等，口腔護(hù)理時動作要輕柔，避免損傷黏膜和牙齦引起出血。

4 討論

噬血細(xì)胞綜合征分原發(fā)性和繼發(fā)性二大類，原發(fā)性噬血細(xì)胞綜合癥多發(fā)生于嬰幼兒，是一種少見的常染色體隱性遺傳病[8]。繼發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征見于嚴(yán)重感染和腫瘤，NK/T細(xì)胞淋巴瘤引起的噬血細(xì)胞綜合征患者預(yù)后很差，患者病情危重，發(fā)展迅速，暴發(fā)性的噬血細(xì)胞綜合征患者因病情急劇惡化幾天內(nèi)死亡。噬血細(xì)胞綜合征目前尚缺乏統(tǒng)一有效的治療方案，治療的目的抑制其難以控制的淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的活性，一般予激素、化療、骨髓移植治療，也有報道予血漿置換治療[9]。對威脅生命難于控制的高熱，進(jìn)行性全血細(xì)胞減少，多臟器功能衰竭和DIC進(jìn)行對癥治療。雖然噬血細(xì)胞綜合征患者病死率高，但對病情發(fā)展相對緩慢的，非爆發(fā)性的患者，如能做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，還是有希望治愈的。所以對持續(xù)高熱的 NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者要密切觀察血像和肝功能情況，一旦出現(xiàn)血小板進(jìn)行性下降及肝功能異常升高時，及時告知醫(yī)師，早期診斷，早期治療。

(本文撰寫中得到復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科馬學(xué)軍副主任醫(yī)師的指導(dǎo)和幫助，在此表示感謝！)

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