高書圖教授治療成人激素性股骨頭壞死的經驗

耿 捷 劉又文 高書圖 河南省洛陽正骨醫院(471000)

隨著糖皮質激素在臨床上的廣泛應用,激素誘導的股骨頭缺血性壞死(Steraid-induced Avasadar Necrosis of Femoral Head簡稱 SANFH)已占非創傷性股骨頭壞死的首位。河南省洛陽正骨醫院主任醫師兼湖南中醫藥大學骨科博士生導師高書圖教授,經多年潛心研究和臨床實踐,同時充分運用祖國醫學與現代診療技術相結合的方法,匯總各家所長,在成人SANFH治療方面,積累了豐富的經驗,取得了良好的治療效果。作者在兩年的跟師學習中,收益頗多,現整理探討如下。

1 發病機理

祖國醫學文獻中無確切的“激素性股骨頭缺血性壞死”的病名記載,但早有類似的癥狀記載,就其發病部位、病因病機及證候特點而言,一般認為屬“骨蝕”、“骨痿”、“骨痹”、“髖骨痹”等范疇。 如《靈樞? 刺節真邪》曰:“虛邪之入于身也深,寒與熱相搏,久留而內著,寒勝其熱,則骨疼而肉枯,熱勝其寒,則爛肉腐肌為膿,內傷骨,內傷骨為骨蝕”。《素問? 痿論》云:“足不任身,腰背不能舉,發為骨痿”等。

導師高書圖教授認為,該病屬于祖國醫學里的“骨痹”、“髖骨痹”范疇。患者由于各種病因長期服用激素,可致肝腎不足,氣血虧虛,風寒濕邪乘虛侵入機體。因肝主筋、腎主骨,氣血虧虛運行不暢而瘀滯,導致筋骨失養、進而生命活動力降低,其充髓生骨能力匱乏,以致出現髓枯骨痿,股骨頭自身受損,氣血供應失常,久之股骨頭力學強度降低,加之股骨頭長期承受身體重量,可逐漸發展致塌陷、壞死等病理階段。導師認為,該病前期病因主要在于氣血之虛、瘀,虛而致瘀,瘀而致痹,肝腎虧需無以營筋養骨,則筋骨失養,氣血瘀阻不通,不通則痛而成痹。中后期病因主要責之病變股骨頭生物力學強度降低,不能承受患者自身體重,隨著時間的推移,股骨頭逐漸塌陷、壞死。

2 診斷方法

導師認為,對本病有效治療的關鍵是早期診斷。對于 SANFH,因其起病隱匿,進展緩慢,一般在確診前有一較長時間的靜息期,而當患者有明顯癥狀而就醫時,股骨頭已經明顯塌陷、變形、壞死部分較大,此時大都在 ARCOⅢ期或此期之后,發展到了必須進行髓芯減壓、植骨或做全髖關節置換術的程度而成為不可逆的損害。顯而易見,早期正確的診斷顯得尤為重要。由于本病早期 X線無特殊改變,早期誤診率較高。為提高本病的早期診斷率,導師認為,應對長期應用激素的人群進行定期普查。凡 18歲以上成年人有長期應用激素史,腹股溝或髖部疼痛,并向大腿放射,緩慢地進行性加重,夜間疼痛明顯,化驗檢查正常,經一般藥物治療無效者,應高度懷疑本病。在 X線、CT、MRI三種影像學檢查中,考慮到費用及敏感性、特異性等情況,應首選 X線平片,若 X線平片可以確診,如無特殊需要,可暫不做其它檢查,對高度懷疑有 SANFH可能的病例,應同時行 MRI及 X線平片檢查。

3 治療特色

3.1 根據患者病情,制定個性化治療方案 導師認為,對該病正確的診斷及分型,是采取合理治療措施的前提。對于 ARCO 0、Ⅰ、Ⅱ期的病人可采取口服股骨頭壞死愈膠囊(導師治療本病多年的經驗方,現為洛陽正骨醫院院內制劑),同時佩戴髖關節牽開成形器。口服中藥可以活血化瘀,通絡止痛,養血柔筋,補益肝,強筋壯骨。佩戴髖關節牽開成形器可以盡可能的減少壞死區域的負重,有利于頭臼的模造作用,抑制因股骨頭再血管化過程中死骨吸收、軟骨形成過程中生物力學的改變,防止股骨頭的變形與增大,從而最大限度的保護患者的股骨頭免于塌陷。口服藥物的同時佩戴髖關節牽開成形器是祖國醫學辨證論治與動靜結合原則的升華,是傳統中醫療法的延伸與拓展。

也可以采用股骨頭髓芯減壓聯合鉭棒植入術或髓芯減壓聯合干細胞植入術。髓芯減壓聯合鉭棒植入不但減輕股骨頭內壓力,以增加其血液供應和減輕病人疼痛,多孔鉭棒的植入可對股骨頭壞死負重區軟骨下骨起到有力的持續機械支撐,降低局部應力,防止股骨頭塌陷。干細胞的植入可以在改善骨內高壓、骨微循環障礙等病理狀態的同時,提供股骨頭修復重建的種子細胞,為新骨生成、替代死骨創造良好的環境[1]。

對于 ARCOⅢ期的病人可采用病灶清除帶旋髂深血管蒂髂骨瓣植入術或病灶清除帶旋髂深血管蒂+縫匠肌蒂雙蒂髂骨骨瓣植入術,術后口服中藥股骨頭壞死愈膠囊并堅持正確的康復功能鍛煉,可縮短病程,充分體現了中藥治療的優勢,正如胡心愿等[2]所認為的一樣,術后中藥能促進新骨加速形成,改善髖關節功能。該術式不但清除了股骨頭的壞死骨,而且重建了股骨頭的血運,即增加動脈供血,又促進了靜脈回流,降低了骨內壓,同時也為新生骨提供合適的微環境。帶血管蒂的骨瓣植入后,直接為病變的股骨頭提供了活的且血供豐富的骨塊材料,加速了骨小梁的重建。由于植入的骨塊本身也有一定的機械強度,植入股骨頭頸后,對股骨頭的關節面起到了一定的機械支撐作用,可防止其繼續塌陷,有利于股骨頭圓形弧線的維持和恢復。

對于 ARCOⅣ期的病人,可采用人工髖關節表面置換術或人工全髖關節置換術。晚期 SANFH患者,股骨頭發生嚴重塌陷且繼發骨關節炎,全髖關節置換術(THA)已被公認為是緩解疼痛和改善功能方面十分有效的方法。選擇人工關節置換術應根據患者病情、年齡、職業、經濟狀況等多種因素綜合考慮。應準確把握適應癥,選擇相應的假體材料,尤其是對年齡相對較輕的患者,要為以后假體翻修做充分的思想準備。

當然,上述各治療方法應首先綜合評價病人的身體條件,對患者病情做出準確的診斷,在此基礎上制定適合患者病情的最佳治療方案。

3.2 重視生物力學因素在 SANFH治療過程中的作用 以往對 SANFH的治療主要致力于增加股骨頭血運,但是對于導致股骨頭塌陷的主要原因—生物力學因素還缺乏足夠的認識。長期使用糖皮質激素而誘發骨質疏松癥的動物模型已被公認,而骨質疏松后,骨的結構和材料力學性能參數均有不同程度的下降,骨抵抗外力的能力降低,骨脆性增加,輕微外力即可引起骨折[3]。導師經多年的臨床實踐發現,SANFH患者股骨頭的塌陷與生物力學因素有著直接的關系,治療上也應著重改善壞死區的生物力學關系,而不應該一味著眼于改善股骨頭的血循。如何保持股骨頭修復期負重區軟骨下骨的機械支撐力則成為預防或修復股骨頭塌陷的關鍵因素之一,基于上述認識,導師在臨床治療中采用了多種方法改善 SANFH后股骨頭的力學支撐。如上述髓芯減壓并多孔鉭棒支撐術及帶血運骨瓣植入術治療早期 SANFH,為病變的股骨頭提供有力的支撐,有效增加了股骨頭的力學強度,防止了塌陷,取得了良好的臨床效果。

4 體 會

導師在該病的治療中,始終貫徹著這樣一種思想:首先,充分發揮中醫藥優勢,對適合服用中藥治療的患者要讓患者堅持中藥治療,因為正確應用中醫藥能改善患者疼痛癥狀及部分功能障礙,延緩甚或阻止病程進展,另外,中藥治療大多無創傷、無毒副作用,即使長期服藥,對肝腎等器官也無明顯損害,由于中藥作用的全身性,尤其那些全身狀況差的患者,采用中藥治療既能改善全身狀況,又能藥達病所,充分體現了中醫的辨證論治思想、整體論治思想及獨特的治療優勢。再者,就是根據患者病情制定個體化治療方案,適合的,才是最好的,從不拘泥于一種治療模式,而是聚中西醫之所長,既充分發揮中醫藥的獨特治療優勢,又積極應用現代診療技術,走中西醫結合之路。最后,充分重視生物力學因素在 SANFH整個疾病發展過程中所起的作用,相應的治療措施都把提高股骨頭的生物力學強度作為重點而積極應對,取得了良好的治療效果。

[1] 王五洲,邢更彥,張可超,等.髓芯減壓并自體干細胞移植治療早期股骨頭壞死的療效觀察 [J].中國醫師雜志,2006,8(4):436-438.

[2] 胡心愿 ,全健 ,劉英純.淺淡股骨頭壞死的中醫三期論治 [J].陜西中醫,2006,27(3):314-315.

[3] 高書圖,劉又文,耿捷,等.股骨頭壞死愈膠囊對家兔早期 ANFH后股骨頭生物力學影響的實驗研究[J].世界中西醫結合雜志,2009,4(4):241-243.