全喉全下咽全食道切除胃上提代食道手術的配合

(江蘇省南通市腫瘤醫院手術室,江蘇南通,226001)

由于下咽癌生物學特性較惡劣 ,其侵犯性和擴散性較強,當累及頸段食管時多屬晚期[1],本院2007年8月至2009年4月間,為7例下咽癌患者行全喉全下咽全食道切除胃上提代食道手術,現將手術配合體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者7例,男4例,女3例,年齡 47～70歲。梨狀窩癌4例 ,下咽后壁區癌2例,環后癌1例,均行全喉全下咽全食道切除胃上提代食道術。患者術中出血平均300 m L,術程順利,除1例出現咽瘺外,其余均獲得成功。

1.2 手術方法

手術分頭頸組及腹部組,2組同時進行。患者取仰臥位,肩下墊高,頭后仰,碘伏消毒手術區,鋪無菌巾。局部浸潤麻醉后在頸前正中分離、切開氣管,置麻醉插管后行全麻。

延長氣管切開切口(頸前正中),上至舌骨水平,分離帶狀肌,暴露甲狀軟骨板并舌骨上附著肌肉,游離舌骨,切開會厭前間隙進入下咽(舌根),游離喉體及食道,于3～4氣管環處斜行向上切斷食道,自頸部向胸腔內游離食道床。

于上腹部正中切口,上至劍突,下至臍水平,逐層切開腹膜,暴露胃,保留胃網膜右血管,切斷結扎胃左、胃右、胃網膜左血管,游離胃體至賁門,自賁門向胸腔內游離食道床,至上下食道床相連,將胃體于賁門處切斷,閉合二層加固。

經食管上段通下胃管至食管下端,將繃帶與胃管頭端用絲線系牢,在頸部拉食管將食管布條上提到頸部,布條下端與食管下段全層縫合,繼續從頸部上提布條,即可將食管內翻拔脫至頸部,連同下咽全喉標本一同切除。將胃從后縱隔食管床引至頸部。

在頸部切開胃底,將胃同咽部切口對位吻合。二層加固。將氣管斷段拉至頸前造瘺,造瘺口直徑約2 cm。止血、沖洗手術野,置頸部負壓引流管2根,縫合切口。

2 護 理

2.1 術前準備

患者的準備:術前1 d,巡回護士到病房訪視患者,查閱病歷及化驗結果,了解病情,針對其心理問題進行開導和解釋。向患者介紹手術室的環境設備,介紹手術成功的病例,減輕患者的焦慮和恐懼,使其以樂觀的態度接受手術[2]。

器械、用物的準備:頸部手術器械1套、腹部手術器械1套、開胸單 1套、開腹單1套、無損傷縫線、醫用縫合器、繃帶、腎上腺素、蒸餾水、生理鹽水、2%的氮介等。因手術時間長、患者一般狀況差,還應備好相應的急救用物。

手術間的準備:安排在層流潔凈手術間,備齊術中所用的儀器如高頻電刀、全功能麻醉機等,并進行全面檢查,確保功能正常。

2.2 術中配合

巡回護士配合:①環境管理:患者置層流潔凈手術間,術前1 h開啟層流空調系統,使室溫保持在20～24℃,濕度40%～60%,嚴格限制手術間人數 ,避免不必要的來回走動,使達到最佳潔凈狀態[3];②輸血、輸液管理:用16～20號套管針于雙下肢大隱靜脈建立2條靜脈通路,1條用于輸血、輸液 ,另1條用于輸注藥物 ;同時配合麻醉醫生行橈動脈穿刺以進行動脈測壓;嚴格保證輸液、輸血及動脈測壓的正常運行;及時準確地記錄術中出血量、輸液量及尿量;③體位管理 :患者取平臥頸過伸位 ,兩側墊以沙袋 ,以充分暴露手術野,膝關節處墊以軟墊,盡可能保持肢體的功能位,身體各骨突處墊以棉圈,以防止壓瘡的發生,巡回護士每2～3 h抬高、按摩受壓部位[4];④體溫、室溫管理:患者體溫下降易引起血管痙攣,影響吻合口的成功吻合[5]。術中應密觀察患者的體溫變化,保證患者體溫不低于36.5℃,可采取調高室溫、手術床上加用電熱毯、離斷的胃體用溫生理鹽水紗布包裹、輸入液體和沖洗水加溫等措施;⑤保護患者的眼睛:麻醉后,給患者雙眼內涂上眼膏,閉合眼瞼再覆蓋防水敷貼 ,避免消毒液濺入眼內損傷角膜和鞏膜;⑥特殊環節管理:用浸有腎上腺素的繃帶將食管內翻拔脫至頸部時,可引起血壓上升,此時應嚴密觀察患者的生命體征,避免血壓的突然變化給患者帶來的危險。

器械護士配合:①器械管理:術中使用的器械、敷料較多,器械護士要提前 30m in洗手,將頸部器械和腹部器械分放于2張器械臺上,避免交叉使用;嚴格執行查對制度,關閉腹部切口及頸部切口前,與巡回護士共同清點器械、紗布及縫針;嚴格執行無菌、無瘤操作原則,頸部器械和腹部器械避免交叉使用;暫不用的器械以無菌單覆蓋,盡量減少暴露時間;②嚴格執行無菌、無瘤操作原則:切除腫瘤組織后,先用2%的氮介浸泡10min,再用大量蒸餾水沖洗術腔,最大程度地殺死腫瘤細胞;進行腹部操作時,手術醫生和器械護士均更換手術衣和手套,更換腹部手術器械和敷料,避免和頸部器械混用,防止和減少醫源性腫瘤擴散的發生;將胃于賁門處切斷時,其下墊紗布墊,斷端用消毒液擦拭;將胃管從食道上端插入下端牽引繃帶時,食道下端墊紗布墊,胃管前端用消毒液擦拭,避免污染腹腔;關閉腹腔前用41℃的蒸餾水反復沖洗,最后再用41℃的生理鹽水沖洗[6];③在醫生行下咽胃吻合時,器械護士應配合術者充分暴露手術野,由于此類手術的特殊性,給術后的觀察帶來一定的困難。術中主要觀察胃的顏色、質地,如胃色澤紅潤,無水腫,說明吻合良好;④準確保留術中標本:術中標本較多,器械護士與術者核對標本名稱并做好標記,巡回護士記錄。

3 討 論

不開胸食管內翻剝脫切除食管,將胃游離后從后縱隔引至頸部行咽胃吻合術,已經成為全喉全下咽及食管重建的經典術式[7]。此類手術切口大,手術時間長,給患者帶來的創傷大,因此,要求巡回護士、洗手護士術前能對患者的一般狀況、手術的應用解剖做到心中有數,術中嚴密觀察病情,主動敏捷地配合好麻醉師和手術醫生。盡量縮短手術時間,是手術成功的重要保證。

手術切緣有無腫瘤殘余是影響下咽癌生存率的重要因素[8],而如何減少醫源性轉移和擴散,是手術室護士的重要職責,因此,無菌、無瘤原則應貫穿在手術過程的每個環節中。

[1] 尼力帕爾.阿力木.下咽癌外科治療進展[J].新疆醫科大學學報,2008,31(1):106.

[2] 許倩茹,梁煜程,黃偉平.健康教育對喉癌術后患者生活質量的影響[J].現代臨床護理,2004,3:20.

[3] 劉春紅,梁 爽.層流手術室的規范化管理[J].吉林醫學,2009,10:18.

[4] 賈海燕.手術體位在手術中的作用[J].護理研究,2005,6:32.

[5] 許 力,趙 晶.術中保溫對患者核心體溫餓得影響[J].中華外科雜志,2004,42(16):1010.

[6] 徐李娟,陳肖敏,呂柄建,等.蒸餾水和生理鹽水浸泡術中污染器械滅活腫瘤細胞的實驗研究[J].中華護理雜志,2005,(11):47.

[7] 葉輝信.咽胃吻合術在下咽食管缺損重建中的應用[J].臨床腫瘤學雜志,2007,12:8.

[8] 袁 英.下咽后壁癌的手術治療[J].山東大學耳鼻喉眼學報,2007,21(1):51.