重癥感染患者行連續性血液凈化治療的觀察和護理

(南京醫科大學第一附屬醫院血液凈化中心,江蘇南京,210029)

盡管抗感染治療措施和器官支持手段取得長足進步,但重癥感染及其導致的多器官功能障礙綜合征(MODS)病死率依然很高,是危重病患者重要的死亡原因[1-2]。連續性血液凈化(CRRT)對合并感染的急性腎衰患者,通過濾器吸附和對流等機制,部分清除血漿中炎癥介質[3-5]對改善肺組織氧合有非常顯著效果[6],已成為重癥感染新的治療方法和理念,在危重患者中得到越來越廣泛的應用。江蘇省人民醫院腎內科2006年12月～2008年12月行連續性血液濾過(CVVH)治療38例重癥感染患者,現將治療觀察和護理的體會報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

38例均為重癥感染合并多臟器功能衰竭患者,其中男 30例,女 8例;年齡 22～80歲,平均61歲;肺部感染 32例,腹腔感染 1例,膿毒敗血癥2例,中樞神經系統感染1例,腎移植患者并發肺部感染2例。在行連續性血液凈化前肌苷(18±15)mmol/L,尿素(456±129)μmol/L,其中并發感染性休克5例、呼吸衰竭20例、心力衰竭10例、少尿28例、高熱20例、高血鉀12例[血鉀(5.5±1.2)mmol/L]、呼吸衰竭 20例(其中6例接受機械通氣)、升壓藥維持12例。

1.2 透析方法

38例患者中25例采用股靜脈留置ARROW單針雙腔導管建立血管通路。13例采用頸靜脈留置ARROW單針雙腔導管建立血管通路。采用PRISMA(Hospal)、ACH-10、貝朗,床旁透析機及配套管路治療,使用 AN69型、AV-600、、AFPS-10型血濾器。血泵維持血流 150～200 m L/min;置換液碳酸氫鹽輸入速度為4～5 L/h,采用前稀釋法,超濾量根據容量負荷、補液量進行調整。超濾量在1 000～3 500 m L/d之間?？鼓?無肝素10例,低分子肝素28例,行連續性靜脈—靜脈血液濾過12～24 h/d,持續10～25 d。

2 結 果

成活34例。34例成活患者開始行連續性血液凈化治療前有不同程度的少尿、腎功能損害。治療10～25 d,生命體征平穩,腎功能恢復,血清鉀為3.5～4.5mmol/L,尿量>1.0 m L/(kg·h),順利撤機,痊愈出院。2例死于嚴重的肺部感染合并心功能衰竭,1例死于心臟低心排綜合征,1例死于金葡菌感染后氣胸。

3 連續性血液凈化治療的護理

3.1 把握CRRT治療重癥感染和MODS的時機

密切觀察尿量的變化,在保證導尿管通暢無滲漏的前提下,用精確尿液收集器精確地記錄尿量非常重要。成人排尿量應在40 m L/h以上,如少于此量,并證實有效循環血量足夠時,需提醒醫生注意警惕急性腎衰的發生。護士應當每小時記錄尿量和補液量,比較分析少尿和無尿的持續時間,監測腎功能電解質和血氣的變化,及時向醫生提供信息,以便盡早地開始連續性腎臟替代治療。

3.2 低溫高容量血液濾過

嚴重感染常表現為高熱,高熱引起患者心率增快、呼吸急促,更重要的是耗氧量增加,加重了缺氧癥狀,降低了機體抵抗力。肺部感染時心率高達140～160/min[7],氧飽和度降低,最突出表現為胸悶、呼吸困難、發紺,部分患者甚至表現為煩躁不安。調節置換液溫度低于正常體溫1～2℃,降低血液溫度。置換液率為4～5 L/h,24 h內多于50 L。本組經治療2～3 h后,患者體溫逐漸下降,24h下降2℃,且穩定在37.0～37.8℃。治療4～6h,患者心率可從140～160/min降至100/min左右。治療6～8 h后,患者呼吸困難明顯緩解,自覺胸悶減輕。

3.3 維持循環穩定

低血壓是血液透析過程中最常見的并發癥[8-9],低血壓狀態會加重腎臟的缺血性損害。連續性血液凈化治療過程中持續監測患者的神志、血壓、心率、心律、呼吸的變化和中心靜脈壓、血氧飽和度的變化及四肢末梢循環。血透前準確判斷患者的鈉、水潴留狀態,制定適當的超濾率。如有血壓下降必須及時處理,調整血管活性藥物,調整超濾率,保證循環穩定。心力衰竭患者中心靜脈壓有下降趨勢[<15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)],證明心臟負荷有所減輕。本組10例患者根據醫囑補充膠體以提高膠體滲透壓,維持有效循環血量。12例血流動力學不穩定,升壓藥維持患者,經CVVH緩慢、連續、更符合生理特點的治療,8例患者升壓藥逐漸減量到停用。

3.4 保持血管通路順暢,防止透析管路濾器凝血

維持血管通暢是保證有效運轉的最基本要求[10-11]。護理中防止雙腔留置導管貼壁、打折、脫落、滲血、阻塞等。2例右股靜脈插管的患者在翻身后,出現引血不暢,及時調整體位后恢復正常。采用無肝素的患者嚴密觀察動靜脈的壓力、濾器前后的壓力變化,間隔15～20 m in用100～120 m L生理鹽水沖洗管路和濾器,確保透析的順利進行。

3.5 觀察電解質的變化

電解質穩定非常重要,尤其是血鉀。在高血鉀時一般用置換液2.0 mmol/L的鉀,透析2 h后監測電解質,隨著血鉀降到4.5～4.0 mmol/L時,就要調整置換液中的鉀濃度,避免低鉀引起心律失常。

3.6 加強營養支持

重癥感染患者處于高分解代謝狀態,而CVVH在清除水分、炎癥介質及代謝產物的同時,也清除了部分營養成份[12-13],因此必須補充足夠的熱量及營養,根據病情可行胃腸內營養或靜脈營養,以提高人體免疫力及恢復能力。本組38例患者早期給予靜脈內營養,病情好轉后,34例患者給予胃腸內營養。

3.7 準確記錄出入量

準確記錄置換液、濾出液量、超濾液量、尿量、每班小結,24 h總結,保持出入平衡。

4 討 論

重癥感染是危重病患者重要的死亡原因。CRRT對重癥感染的全身炎癥反應具有調節作用。通過濾器吸附和對流等機制,可部分清除血漿中的炎癥介質,改善重癥感染患者的發熱、心動過速、呼吸頻速和高白細胞血癥等全身炎癥反應和高動力狀態,糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂,維持內環境穩定為控制感染、營養支持創造了條件。護士在全面了解患者病情的前提下,要密切觀察生命體征的變化,把握透析的關鍵時機,針對此類患者的臨床特點,切實地做好透析治療期間的護理,以提高患者的生存率。

[1] 邱海波.連續血液凈化治療重癥感染的體會[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2004,13(3):237.

[2] 朱 青,宗偉鈞,孫文軍,等.連續性血液凈化在多臟器功能障礙綜合征中的應用分析[J].安徽醫學,2008,29(6):720.

[3] 張愛華,崔 專,朱 寧,等.應用連續腎臟替代治療全身性炎癥反應綜合征和敗血癥并發急性腎衰及其對炎癥介質體外清除的臨床觀察[J].中日友好醫院學報,2004,18(3):151.

[4] 吳泰華,林洪麗,李 平,等.日間CRRT對急性呼吸窘迫綜合征患者血漿炎癥介質的影響[J].中國血液凈化,2003,2(8):430.

[5] 張 靜,朱亞梅,馬 遜,等.肝移植術后急性腎衰行連續性血液濾過治療和護理[J].實用臨床醫藥雜志(護理版),2009,5(4):40.

[6] Cole L,Bellomo R,Journois D,et al.H igh～volumehem ofil tration in hum an septic shock[J].Intensive Care Med,2001,27(6):978.

[7] 羅麗敏,凌麗萍,高艷霞.連續性血液凈化在腎移植合并肺部感染患者治療中的應用[J].護理研究,2006,20(3):中旬版,705.

[8] 王 玲.移植腎術后腎功能延遲恢復行血液凈化治療的觀察和護理[J].實用臨床醫藥雜志,2009,7:50.

[9] 王 玲,張 靜,潘雅娟,等.腎移植術后腎功能延遲恢復行血液凈化治療的觀察和護理[J].實用臨床醫藥雜志(護理版),2009,5(7):50.

[10] 王 華,劉 蕓,費鳳仙,等.連續性靜脈血液濾過治療重癥急性胰腺炎的護理[J].中華護理志,2002,37(10):749.

[11] 胡海棠,竇獻蕊,張 煒,等.連續性血液凈化及其聯合血液吸附對多器官功能不全綜合征患者細胞因子清除作用的比較[J].實用醫學雜志,2009,8:1210.

[12] 章云英.連續性血液凈化應用于重癥急性胰腺炎的護理[J].中國實用護理雜志,2006,22(6):28.

[13] 楊慧芳.連續性血液凈化治療技術在重危病人救治中的應用與護理措施[J].福州總醫院學報,2009,16(2):190.