心源性惡液質綜合征患者腸內營養護理

施賽磊,高 媛

(南京醫科大學第一附屬醫院胸心外科,江蘇南京,210029)

心源性惡液質綜合征(SOCC)指繼發于慢性心力衰竭基礎之上,表現為顯著的營養不良、消瘦、低體重、低血紅蛋白、低蛋白、低血脂,外周水腫等的一組臨床綜合征[1],主要由胃腸道淤血致營養攝入及吸收障礙、肝淤血致清蛋白合成減少、心衰發作和感染因素致基礎代謝率及能量消耗增加等原因引起。腸內營養指通過口服或管飼來提供營養基質及其他營養素的臨床方法,可以改善全身營養狀態,改善臟器生理功能,提高免疫力,尤其是給心肌細胞提供了足夠的能量,對心衰起緩解作用。作者根據只要腸道有功能就先行腸內營養的原則[2],對12例SOCC患者行腸內營養,現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2006年3月～2008年10月共收治SOCC患者12例,其中男 4例,女8例,年齡48～75歲,平均63歲。診斷SOCC按Ansari[3]標準:X線胸片、心電圖、心導管及彩色超聲動圖檢查有相應的心臟基本病變;有反復心力衰竭病史,心功能Ⅲ～Ⅳ級;臨床上有明顯的營養不良,體重低于標準體重的15%以上;有肝淤血、頸靜脈怒張等體征。12例患者中擴張型心肌病4例,風濕性心臟病7例,肥厚型梗阻性心肌病1例,心功能(NYHA)Ⅲ級5例,Ⅳ級7例,體重在43.6～49.8 kg,體質量/標準體質量均<85%,且均存在不同程度食欲減退,僅能進食少量半流質,或幾乎不能進食。

1.2 方法

采用紐迪希亞制藥(無錫)有限公司生產、由聚氨酯材料制成的復爾凱螺旋型鼻腸管(長145 cm,外徑3.25 cm,內徑2.43 cm,頭部有4個側孔)。患者取坐位或半臥位,在X線幫助下由醫師將鼻腸管頭端置入十二指腸并固定,選用高熱量、高蛋白的瑞高(華瑞制藥有限公司,腸內營養混懸液)作為鼻飼營養液,采用輸液泵勻速泵入方式給予。

1.3 結果

12例SOCC患者經治療和護理30 d后,體質量/標準體質量增加至86%～90%,心功能也明顯改善,心功能級Ⅰ級6例,Ⅱ級5例,心功能Ⅲ級1例。

2 護 理

2.1 心理護理

向患者及家屬解釋營養供給對心臟病康復的影響,使其了解腸內營養對SOCC患者的重要性及必要性,并幫助其了解胃管置入的過程及配合要點、腸內營養的方法及相關護理,緩解患者及家屬緊張和顧慮情緒,取得配合。實施腸內營養過程中傾聽患者的主訴,及時發現其不良心理反應,并針對性地實施心理護理,以保證腸內營養順利實施。

2.2 鼻腸管置入時護理

鼻腸管的置入可能誘發SOCC患者心律失常及心力衰竭的發生,插管時準備好急救藥物、除顫儀,給于患者坐位或半臥位,心電監護,氧氣4～6 L/min持續吸入,并密切觀察患者生命體征、血氧飽和度、面色等情況。如患者惡心、嘔吐反應明顯,再次指導患者做吞咽動作,并安慰患者,給予言語鼓勵,以爭取置管成功。如患者出現呼吸困難、面色蒼白或青紫、心律失常等不適反應需立即停止插管,幫助患者取舒適體位,做好解釋工作,如果患者情緒穩定,病情允許,可再試置管。本組患者均1次置管成功,未出現嚴重不適癥狀。

2.3 鼻腸管置入后護理

營養液輸注時護理:營養液輸注應注意循序漸進的原則,量由少到多、速度由慢到快。本組SOCC患者開始時用5%葡萄糖氯化鈉注射液以20mL/h勻速泵入,使腸道有個適應過程[4],1～2 h后無不適癥狀即改為瑞高20 mL/h泵入,再根據患者耐受情況將速度逐漸增加至80～100 mL/h。每日輸注營養液的總量,需根據SOCC營養支持治療原則、患者大便情況、心功能情況、24 h出入量等來綜合判斷和計算。營養支持治療的原則是:限水1 000～1 500 mL/d,限鈉1～2 g/d;總熱量不少于8 368 kJ/d;蛋白質1.5～2 g/(kg·d)[5]。由于瑞高每100 mL可提供熱量627.6 kJ,蛋白質7.5 g,鈉0.12 g,因此營養液輸注量在1 000～1 500 mL/d即可完全滿足SOCC患者營養需要。

病情觀察:用生理鹽水棉簽早晚各清潔鼻腔1次,觀察鼻腔情況,注意局部有無紅腫疼痛,有無膿性分泌物,如有異常可遵醫囑應用抗生素軟膏。給予每日兩次口腔護理,觀察口腔粘膜情況,促進舒適,預防口腔感染。定時監測生命體征,定期復查血常規、生化、電解質變化,準確記錄24 h出入量,觀察水腫消退情況及皮下脂肪厚度并定時稱體重,做好營養評價。

預防堵管和脫管:營養液持續輸注過程中營養液粘附管壁或注入未磨細的藥物等因素常致堵管[6]。因此輸注時需經常晃動營養液,保持營養液均勻,每輸注4～6 h用溫開水沖管1次,尤其營養液剛開始輸注,速度較慢時,一旦輸注不暢,必須隨時沖管,輸注結束后用溫開水反復沖管,同時避免營養管扭曲、折疊,以保持輸注管道通暢,減少堵管機率;藥物需碾碎并徹底溶解后注入,避免藥物殘渣堵塞營養管;避免在營養液輸注過程中直接給藥,以免藥物與營養液反應,影響藥物的吸收,同時也可以避免因營養液與藥物凝固變性而堵管,可用溫開水沖管間隔給藥,給藥后用溫開水反復沖管,避免堵管發生。SOCC患者心功能差,尤其心衰發作時常出現煩躁不安,因此需妥善固定營養管,密切觀察營養管的位置,班班交接,每班測量其外露部分的長度,并記錄。固定營養管的膠布有潮濕、污染或不粘立即更換,防止營養管滑脫、移位,指導患者家屬協助看護好管道,以防脫管發生。本組患者通過精心護理,未發生堵管和脫管事件。

2.4 相關并發癥觀察及護理干預

消化道并發癥:SOCC患者因胃腸道淤血,使胃腸道消化和吸收功能障礙,易引起胃潴留,采用鼻十二指腸營養支持治療,使營養液直接輸入十二指腸,避免了因胃潴留而發生反流。其常見消化道并發癥主要有腹瀉、便秘。腹瀉與營養液輸注的濃度、速度、溫度不合適、營養液滲透濃度過高、含乳糖或營養液被污染有關。因此營養液輸注時需控制速度,根據患者耐受程度逐漸增加;用電熱常溫器夾在輸注管(營養液進入胃管的接頭處)上加溫,使輸注溫度要在37.0℃～38.0℃之間,避免過度刺激腸蠕動致腹瀉發生;嚴格按照靜脈輸液標準無菌操作進行輸注,每日更換輸注管道,并且保持管道連接處無菌,開啟后的營養液常溫下使用時間不超過8 h,如暫不輸注需置于4℃冰箱內冷藏,不超過24 h,以防營養液污染或變質而引起腹瀉。一旦發生腹瀉需認真分析原因,并予對癥處理,腹瀉患者尤其注意保持肛周皮膚清潔干燥,預防皮膚并發癥發生,本組病例均未發生腹瀉。瑞能中缺乏膳食纖維,長期使用可能會導致便秘。患者使用瑞高過程中如有便秘發生,及時予杜秘克鼻飼,刺激結腸蠕動,保持大便通暢,緩解便秘。本組患者6例發生便秘,經杜秘克治療后未再發生便秘。

肺部感染:誤吸和反流是導致肺部感染的重要因素,鼻十二指腸營養管末端在十二指腸,故極少發生反流及誤吸,本組患者未發生肺部感染并發癥。但如鼻十二指腸營養管發生移位,營養管末端不在胃內,則增加了反流及誤吸的發生率,可引起肺部感染。在輸注營養液時,需密切觀察營養管外露長度,認真檢查并確認其位置在十二指腸內,同時給予患者半臥位或抬高床頭30～40°,輸注結束后半臥位30 min。一旦發生誤吸,立即停止輸注,清除氣道及鼻腔內吸入的液體,予胃腸減壓,側臥位或頭偏向一側,報告醫師,積極配合處理。

[1]Katz A M,Katz P B.Diseases of the heart in works of Hippocrates[J].Br Heart J,1968,24:256.

[2]邵繼智,顧景范,張思源.經腸營養[M].北京:軍事醫學科學出版社,1999:148.

[3]Ansari A.Syndromes of cardiac cachexia and the cachetic heart:current perspective[J].Prog Cardiovasc Dis,1987,30:43.

[4]蔡蘭英.急性出血性壞死性胰腺炎術后空腸營養支持療法的護理[J].青海醫藥雜志,1998,28(7):61.

[5]劉桂蕊,毛 琳.心源性惡液質綜合征[J].臨床薈萃,2000,15(2):96.

[6]孫淑君,李冬梅.2例空腸營養管堵管原因分析及護理對策[J].實用臨床醫藥雜志,2007,3(2):45.