逆行島狀筋膜蒂指背皮瓣修復同指指端軟組織缺損

張乃臣,顧加祥,劉宏君,田 恒,潘俊博

(江蘇省蘇北人民醫院,江蘇揚州,225001)

手指末節骨、軟組織缺損傷在日常工作中經常遇到,目前治療方法上主要有:V-Y推進皮瓣、矩形推進皮瓣、鄰指皮瓣、順逆行指動脈島狀皮瓣、游離足趾皮瓣、腹部皮瓣、指體短縮甲床擴大、殘端修整術等,各有優缺點。作者參考相關手術報道于2007年10月～2009年5月采用逆行島狀筋膜蒂指背皮瓣修復同指末節指腹軟組織缺損29例,優缺點并存,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 29例,35指。男17例,女 12例;年齡18～50歲,平均34歲。損傷原因為機器絞傷、電鋸鋸傷、車禍、擠壓傷等。其中示指 13指,中指8指,環指12指,小指2指。部分病例合并末節指骨及甲床缺損。切取逆行筋膜蒂島狀皮瓣面積1.5 cm×2.0 cm～2.0 cm×4.2 cm。

1.2 手術方法

清創后,根據軟組織缺損面積,于手指近背側節設計皮瓣,皮瓣旋轉點位于中節中部。依據皮瓣旋轉的便利性,決定筋膜蒂位于正中的橈側半或尺側半,蒂寬為8～15 mm,其側、背面交界線為皮瓣軸心線。在筋膜蒂根部保留長條形皮膚使皮瓣整體呈球拍樣。皮瓣切取范圍:兩側達近節指背中線和側、掌面交界線,遠心端至近側指間關節背側紋近緣,近心端達掌指關節間隙以遠背側皮膚。按設計線切開皮瓣,于指伸肌腱淺面銳性分離,注意保留腱周膜組織,由近心端向蒂部方向掀起皮瓣。切開皮瓣蒂部皮膚,保留長條行皮膚與皮瓣相連,向兩側分離皮膚并牽開以顯露皮下組織筋膜蒂,皮瓣切口延伸至旋轉點,形成8～15 mm寬筋膜蒂。切開旋轉點至受區皮膚并向兩側分離,形成一寬敞明道,皮瓣在無張力下轉移至受區。供區多數取上臂內側部位全厚層皮片植皮修復,打包包扎,少數缺損面積小給予直接拉攏縫合。術后2周拆線,患指主動屈伸指功能練習。

2 結 果

術后32指皮瓣成活,3指皮瓣部分壞死。隨訪23例,失訪6例。皮瓣成活過程均經歷了淤血腫脹—起張力性水泡—拆除部分縫線減張—創口干燥結痂—皮瓣脫表皮成活的過程。供區植皮全部成活。術后隨訪3～19個月,患指外形恢復尚滿意,多需要修形,皮瓣色澤近正常,質地略硬,彈性差,移動性差,兩點辨別覺恢復至10～12 mm。供區植皮處無明顯色素改變,部分瘢痕較明顯,多數患者對手術效果滿意,恢復原職業勞動。

3 討 論

好的修復指端的皮瓣應該具備以下幾項條件:供區損傷小且質地與受區相近,外觀隱蔽,血供可靠,耐摩擦,感覺恢復好。筋膜皮瓣是指皮瓣中包含深筋膜結構,且深筋膜血管網對皮瓣成活有重要作用的一類局部帶蒂皮瓣[1]。該皮瓣的名稱有文章命名為指背神經逆行島狀皮瓣,因作者手術中觀察指背神經多數纖細,不適宜吻合,且有些不攜帶指背神經,所以認為命名為筋膜蒂島狀皮瓣較適合。

示、中、環、小指的尺橈側固有動脈在手指的每節均發出4條較小的掌側支,同時有規律的向背側發出4條較大的背側支,即髁支、干骺支、背側支和掌橫弓,掌橫弓連接于尺橈側固有動脈之間,是其主要的交通支[2]。本種皮瓣的血供基礎是雙側指動脈的指背側分支在中末節指背形成的動脈網和遠側之間關節部位的深淺靜脈交通。影響逆行島狀皮瓣成活的關鍵因素是靜脈回流阻力的大小和血管蒂旋轉部位的選擇。旋轉點選擇應在深、淺靜脈固定性交通支的近側。一般深、淺靜脈間大的交通支在關節部位恒定出現,這樣逆流的靜脈血很容易進入交通支而返流。

3.1 本術式優點

①不損傷指固有動脈和指神經,對傷指損影響小。②不需制動,患者舒適,較適合多指損傷或合并手損傷的多發傷。③操作簡單,適合基層醫院推廣。

3.2 本術式缺點

①血供有風險:本組病例皮瓣部分壞死3例。皮瓣成活均經歷了淤血腫脹—起張力性水泡—拆除部分縫線減張—創口干燥結痂—皮瓣脫表皮成活過程。皮瓣血供較指動脈逆行島狀皮瓣明顯差,術中、術后總是很擔心皮瓣會壞死。②供區需植皮:多數皮瓣面積大,不能直接閉合供區,少數皮瓣面積小直接拉攏縫合,外形好。本組病例植皮未發生壞死,但供區植皮后多出現明顯凹陷,部分瘢痕增生明顯,外形差,不適合具有美容要求的患者。③供區可供切取面積小,不能修復大的皮膚缺損。④需整形術:皮瓣蒂部組織會增加指體直徑,外形差并影響指體屈伸運動。⑤感覺恢復差:因不攜帶神經,感覺恢復不如矩形推進皮瓣、單側指神經動脈推進皮瓣及其他帶神經的皮瓣。本組病例有5指吻合了指背神經,術后感覺恢復與未吻合神經指無明顯差異(不是每個手指都能夠吻合指背神經的,有些女性患者術中見指神經纖細,很難與指神經吻合)。

3.3 術中注意事項

①皮瓣蒂部涉及指間關節血管網,為保證充足的動脈供血及靜脈回流,筋膜蒂寬度 8～15 mm。②潛行分離蒂部和明道皮膚時,于皮膚與淺筋膜層間銳性剝離,即用手術刀緊貼真皮下分離,向兩側掀起,本組無1例發生剝離皮膚壞死,不必擔心剝離過薄皮膚發生壞死。③手指部皮膚較緊,皮瓣經明道轉移時血管蒂帶上條形皮橋,縫合后血管蒂大部分均能封閉[3-4]。④供區多需植皮,直接拉攏縫合皮膚過度繃緊,張力大,會影響皮瓣靜脈回流,植皮以全厚皮片為好。⑤皮瓣蒂內血管纖細,不含知名動脈,受刺激后易痙攣,術中皮瓣多蒼白,誤認為無血供,術后先變暗紅,再出現水泡,最終去表皮成活。⑥伴甲床損傷指皮瓣覆蓋時不要覆蓋指骨背側過多,否則會產生嵌甲。⑦術中注意無創操作,無創操作好的術后皮瓣血運好。⑧術中使用止血帶,放松止血帶后滲血多,完全止血困難,作者均采取先壓迫后結扎大的出血,再拉攏縫合。

3.4 術后注意事項

①術后護理:一般術后3 d出現水泡,2周自行消退。出現水泡后,不能行水泡穿刺放液,否則導致皮瓣局部皮膚暴露產生干性壞死,而是要及時拆線減小皮瓣張力,此時切口因有血粘住拆線后不會裂開;不需應用烤燈烘烤皮瓣。2例患指,烤燈烘烤后,皮瓣中心外露處出現水泡,考慮細胞缺氧,增高溫度后無氧代謝加強,產生酸中毒使細胞腫脹程度加重。②因皮瓣腫脹后毛細血管反應觀察不到,觀察斷指再植指血供的方法不適合本組病例。③部分皮瓣血運差,手指運動時間遲,關節屈曲僵硬,注意拆除植皮加壓包后指導患者主動屈伸指功能練習。④皮瓣修形術:血供好的皮瓣多術后1個月行修形,血供差的皮瓣多術后2個月修形。

3.5 啟發

①術后發現蒂部軸線偏掌側者皮瓣血運稍好,考慮原因可能是靠近掌側指動脈發出的側方血管吻合鏈。②缺損面積小供區不需植皮,外形較好,部分缺損面積大不植皮指,術后影響皮瓣靜脈回流,建議植皮。③本術式與鄰指皮瓣效果相似,一些患指皮膚缺損完全可以用鄰指皮瓣代替,后者血運可靠,瘢痕少,效果優于本術式。④術中部分結扎了淺靜脈的皮瓣術后腫脹情況較未結扎指輕,證明結扎淺靜脈可緩解皮瓣腫脹。⑤末節指腹缺損傷根據皮膚缺損面積可選擇不同術式,其中v-y推進皮瓣、矩形推進皮瓣、帶單側血管神經束的側方推進皮瓣、游離足趾皮瓣等因皮瓣中攜帶神經,愈后外形和感覺功能恢復較好。其他不帶神經的皮瓣:指動脈逆行島狀皮瓣、鄰指皮瓣、腹部皮瓣適合于對缺損面積較大或受區功能相對不重要的部位的修復。

[1]侯春林,顧玉東.皮瓣外科學[M].上海:上?？茖W技術出版社,2006:65.

[2]丁自海,裴國獻.手外科解剖與臨床[M].第1版.濟南:山東科學技術出版社,1993:91.

[3]孫寶俊.指動脈逆行島狀皮瓣的解剖與臨床應用[J].海南醫學院學報,2009,15(7):738.

[4]付 強,莊永青,傅小寬,等.5種帶皮神經的島狀皮瓣修復拇指指腹軟組織缺損[J].新鄉醫學院學報,2008,25(3):253.