深部小肝癌術前超聲引導下經皮肝穿刺美藍定位與切除

王 濤,顧繼禮,張立洪,張為民,馮 影

(揚州大學醫學院附屬泰興市人民醫院普通外科,江蘇揚州,225400)

由于對肝癌知識的普及,高危人群的定期檢查以及AFP的應用和影像檢查技術的不斷發展,使直徑≤3 cm小肝癌的檢出率明顯增加[1]。對于深部肝實質內的小肝癌盡管近年來非手術方法出現較多,發展較快,但目前手術切除仍是最有效治療小肝癌的方法。我國約80%的肝癌患者伴有不同程度的結節性肝硬化,不能耐受大范圍的手術切除;同時肝硬化也造成對腫瘤部位深在的小肝癌術中定位困難。2000年1月～2009年1月本科共對15例肝實質深部小肝癌患者實施了術前超聲引導下經皮肝穿刺美藍定位、“Q”型不規則肝部分切除術,取得滿意效果。現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組15例,男9例,女6例;年齡36～62歲,平均48.5歲,15例患者中,有5例于體檢作B超檢查時發現,10例因上腹部不適,納差行B超檢查時發現。全組均有“乙型肝炎”病史或表面抗原陽性;B超及CT均提示局灶性單發腫瘤,位于肝實質深部,腫瘤直徑大小1.5～3 cm,未發現腫瘤浸潤肝內管道表現;AFP檢查均高于正常;15例患者均合并不同程度肝硬變,腫瘤位于肝右葉者12例,左葉者3例。

1.2 手術方法

全組患者均于術前1 d在B超引導下,行經皮肝穿刺美藍標記定位腫瘤。作者選用22 G千頁針,穿刺時,選擇距腫瘤最近的部位垂直進刺,進針以不能刺破腫瘤為度,當針尖將要接近腫瘤時,邊注射美藍邊退出針尖。手術時采用氣管內插管、全身麻醉,根據腫瘤所在部位采取合適的體位,取右側肋緣下切口,充分游離相應部位肝臟,沿美藍標記針道方向選擇“Q”型切口,即找到肝臟表面穿刺點藍色痕跡點,以此點為軸心,根據術前影像學檢查腫瘤大小,在距腫瘤2～3 cm處,作圓形切口,電刀切開肝包膜,在距離腫瘤最近肝邊緣,切開肝臟,與圓形切線相連。剜出肝臟組織,即腫瘤必在切除肝臟組織中間。手術時,作者常規間歇阻斷第一肝門。對攏縫合肝創面,于創面附近放置橡膠引流管,結束手術。

2 結 果

本組患者無手術死亡,術后無1例發生肝功能衰竭,并均于術后半月內出院或轉他科接受綜合治療。病檢均示肝細胞肝癌。

3 討 論

3.1 “小肝癌”的診斷標準

小肝癌(SHC)定義,目前國際上尚無統一標準,國內外有不少學者以病變≤5 cm定為小肝癌[2-3],也有以<3 cm為準[4]。隨著診斷技術的提高,小肝癌檢出率日益增多,其臨床治療將成為今后肝臟外科工作的重點。根據近年研究表明3 cm以下單結節肝癌更具有早期肝癌的特征,預后明顯優于5 cm組,因此以3 cm以內的單結節作“小肝癌”的診斷標準更為恰當[5]。

3.2 深部小肝癌的定位

病灶的準確定位是手術切除成功的關鍵。由于小肝癌患者大多合并不同程度的結節性肝硬化,而腫瘤位于肝實質深部,體積小術中很難通過捫診的方法檢及腫塊。以往主要根據術前B超及CT檢查結果在估計腫瘤所在肝區切開探查,盲目性較大,增加了肝組織損傷及出血量,甚至因反復探查致患者術后死于肝功能衰竭。鑒于病灶較小,術中 B超定位后尋找腫瘤有時仍有困難[6]。作者采用術前1 d B超引導下選取距腫瘤表面最近處經皮肝穿刺向腫瘤中心方向進針,但不刺及腫塊,沿針道注入美藍定位,并注意穿刺時患者的體位及穿刺針刺入的角度,作者用該方法能方便準確找及腫塊,節省了術中B超定位時間,減少了手術麻醉時間,尤其利于缺乏術中B超檢查設備的基層醫院開展。

3.3 手術切除方法的探討

小肝癌不但具有與大肝癌相同的肝病病史和肝硬化基礎,而且根據有關報道及作者的觀察,直徑<3 cm的肝癌,若其伴有肝硬化,則肝硬化的程度通常較重。故采用大范圍切肝可導致肝功能衰竭等并發癥發生。作者采用以美藍標記針道為中心的“Q”型切口(“Q”尾巴指向距切口最近的肝緣)行不規則部分肝切除術可以增加手術野的暴露,有利于術中探查腫瘤,辨認清肝內重要管道結構,在切除病灶基礎上使更多的肝組織得以保留,同時能夠方便肝創緣的對攏縫合止血,有利于術后恢復。

當小肝癌合并嚴重肝硬化或腫塊鄰近重要管道結構時手術風險大,術后并發癥多,不宜行手術切除。可采用射頻消融、超聲引導下無水乙醇瘤內注射等微創方法治療[7-8]。

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