脾腫瘤68例診斷和治療體會(huì)

楊培基,張漢中

(廣東省深圳市松崗人民醫(yī)院普通外科,廣東深圳,518105)

脾腫瘤臨床上少見,又因其缺乏典型的臨床表現(xiàn),故早期診斷及治療較為困難。近年來,隨著超聲及CT檢查的普及,脾腫瘤的檢出率逐漸增高。現(xiàn)將20年來親歷的脾腫瘤診治治療及體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選自本院1990年以來收治的68例脾腫瘤患者,其中男性35例,女性33例;年齡 12～80歲,平均(48.1±5.7)歲,40歲以下者19例。良性腫瘤31例(45.59%),惡性腫瘤 37例(54.41%)。臨床表現(xiàn):良性腫瘤病程在1周～2年。惡性腫瘤病程在2周～1.5年。良性腫瘤上腹部不適或脹痛18例,食欲減退、嘔吐5例,左上腹腫物或脾大22例,無臨床癥狀5例;惡性腫瘤上腹部不適或脹痛12例,食欲減退、嘔吐3例,左上腹腫物或脾大20例,無原因發(fā)熱5例,消瘦、貧血3例。

1.2 影像學(xué)檢查檢查

術(shù)前B超檢查證實(shí)為脾占位病變者57例,診斷率83.82%;CT證實(shí)為脾占位性病變者62例(91.18%);CT鑒別良惡性診斷正確率85.29%(58/68),其中良性診斷正確率87.10%(27/31),惡性83.78%(31/37)。

1.3 治療方法

對(duì)于31例疑為良性脾占位性病變者,23例行脾切除術(shù),6例行脾部分切除術(shù),2例行脾囊腫穿刺引流術(shù)。惡性腫瘤中36例行脾切除術(shù),1例術(shù)中行穿刺活檢,病例證實(shí)為惡性淋巴瘤而未行切除手術(shù)。所有患者均無術(shù)中死亡。

1.4 輔助治療

脾良性腫瘤患者中4例合并脾功能亢進(jìn),術(shù)后給予輸血,升白細(xì)胞等對(duì)癥治療。惡性腫瘤中,23例轉(zhuǎn)移癌病例在脾切除同時(shí)加行相關(guān)臟器聯(lián)合切除,術(shù)后根據(jù)原發(fā)灶的病理類型進(jìn)行輔助治療;11例惡性淋巴瘤中,1例穿刺證實(shí)后未手術(shù)單純進(jìn)行放療,其中10例術(shù)后均行輔助化療,療程4～8個(gè)周期。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中所見

脾臟多發(fā)性占位12例,單發(fā)占位者56例。腫塊直徑1.5～18 cm。原發(fā)性脾良性腫瘤多表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的質(zhì)地較軟的囊性或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)或有完整包膜的類圓形腫塊,與周圍組織和器官無明顯粘連;而惡性腫瘤形態(tài)多不規(guī)則,以侵襲性生長(zhǎng)為主,整個(gè)脾臟質(zhì)地極不均勻;轉(zhuǎn)移癌呈現(xiàn)大小不等的孤立或多發(fā)的實(shí)性結(jié)節(jié),質(zhì)地較硬,與周圍組織器官有不同程度的粘連及浸潤(rùn)。

2.2 病理學(xué)類型

腫瘤的病理類型均為術(shù)后確診,31例脾良性占位性病變中,脾膿腫、表皮樣囊腫、繼發(fā)性囊腫各1例(占3.23%),單純性囊腫13例(41.94%),血管瘤12例(38.70%),海綿狀淋巴瘤3例(9.67%)。37例惡性腫瘤中,轉(zhuǎn)移癌24例(64.87%),血管肉瘤,惡性纖維組織細(xì)胞瘤各1例(2.70%),淋巴瘤11例(29.73%),均為非霍其金淋巴瘤。

2.3 治療效果

31例良性占位性病變有9例失訪,其中22例患者術(shù)后已生存13～114個(gè)月,無死亡。37例惡性腫瘤失訪14例,23例獲12～79個(gè)月隨訪,其中15例轉(zhuǎn)移癌患者中有8例在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)死亡,4例生存6～12個(gè)月后死亡,僅3例生存超過2年。

3 討 論

脾腫瘤早期不容易被發(fā)現(xiàn)。本病起病多為左上腹隱痛及捫及左上腹包塊,惡性腫瘤往往伴有發(fā)熱、消瘦及貧血;而良性腫瘤則多無特殊癥狀。本組病例惡性腫瘤中捫及腫物、脾大者20例,上腹部脹痛不適12例,無原因發(fā)熱者5例,消瘦、貧血3例。良性腫瘤中有5例在體檢時(shí)B超發(fā)現(xiàn)脾臟占位而臨床無癥狀。脾腫瘤的術(shù)前明確診斷非常重要,影像學(xué)檢查是常用的診斷方法。本組68例中,術(shù)前B超證實(shí)脾占位性病變的診斷率為83.82%,CT的診斷率較高為91.18%。國(guó)內(nèi)外大量的相關(guān)報(bào)道,術(shù)前脾腫瘤CT診斷率均可高達(dá)90%以上[2],甚至有報(bào)告稱達(dá)到100%者[3],明顯高于B超診斷率,因此作者認(rèn)為B超用于脾腫瘤篩查具有意義,在B超懷疑診斷時(shí)行CT檢查,不僅可以進(jìn)一步明確診斷,還可以對(duì)腫瘤的良惡性做出初步的判斷。其他檢查方法如MRI,診斷效果基本等同與CT;血管造影可以用于判斷脾腫瘤的良惡性,比如良性腫瘤常伴有脾動(dòng)脈分支移位,,有斑片狀造影劑滯留,實(shí)質(zhì)性腫物常為圓形或橢圓形規(guī)則的相對(duì)低密度影,而惡性腫瘤表現(xiàn)無不規(guī)則血管狹窄、中斷、移位以及雜亂的新生腫瘤血管等,在脾腫瘤診斷中也有應(yīng)用。

良性原發(fā)性脾腫瘤手術(shù)切除即可達(dá)到治愈,本組獲隨訪22例患者均期生存。脾臟血管瘤在脾良性腫瘤中較常見,在臨床上無癥狀的情況下,過去一般不主張手術(shù),但因其有發(fā)生自發(fā)性脾破裂可能(25%～30%),所以目前多性手術(shù)切除。本組12例血管瘤中,8例因有明顯的左上腹脹痛而行脾切除,4例行脾部分切除,術(shù)后均恢復(fù)良好。脾部分切除術(shù)后在脾良性腫瘤的治療中有積極的意義,可以有效的避免全脾切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本組6例脾部分切除術(shù)患者均取得了滿意的療效,因此作者認(rèn)為,對(duì)于較小的良性病變,特別是年輕患者,行全脾切除應(yīng)持慎重態(tài)度,脾部分切除術(shù)或脾切除術(shù)后正常脾片自體移植應(yīng)作為此類患者的首選方式。在保脾手術(shù)中對(duì)病變性質(zhì)的判斷是至關(guān)重要的。作者認(rèn)為應(yīng)常規(guī)行術(shù)中冷凍病理檢查以避免遺漏。近年來國(guó)內(nèi)外較多使用腹腔鏡性脾切除術(shù),據(jù)報(bào)告,無論脾臟大小,成人或兒童,脾臟良性兵變或血液系統(tǒng)疾病需脾切除者,腹腔手術(shù)均取得較好效果,有操作簡(jiǎn)便,創(chuàng)傷小,恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),但要注意術(shù)前鑒別診斷良惡性病變。對(duì)于某些健康體檢發(fā)現(xiàn)的無癥狀的小病變,如隨訪條件充分,可觀察其發(fā)展,暫不手術(shù)。

脾臟原發(fā)性惡性淋巴瘤是脾臟原發(fā)惡性腫瘤最多者[4-5],早期多無特異性臨床征象,因此診斷困難。當(dāng)腫瘤增大時(shí)可以出現(xiàn)壓迫狀,有時(shí)人伴有脾功能亢進(jìn)表現(xiàn),影像學(xué)檢查對(duì)估計(jì)病變范圍,有無臟器浸潤(rùn)和淋巴結(jié)腫大很有意義。脾臟原發(fā)性惡性淋巴瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)是:①臨床上首發(fā)在左上腹部隱痛及由于脾腫大所造成的相應(yīng)的壓迫癥狀。②未發(fā)現(xiàn)其他部位有受累的情況。③手術(shù)中探察腫瘤僅限于脾臟。④診斷后其他部位6個(gè)月內(nèi)不出現(xiàn)淋巴瘤[6]。本組11例均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。

脾惡性腫瘤應(yīng)首選脾切除術(shù),必要時(shí)擴(kuò)大手術(shù)范圍。由于大多數(shù)脾腫瘤為肉瘤,容易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移,術(shù)后積極采取放化療和免疫治療等綜合治療措施可以提高療效。脾惡性腫瘤的預(yù)后很差,按病理類型來分,療效最差的為血管肉瘤,因其惡性程度較高,轉(zhuǎn)移早,易破裂;其次為惡性淋巴瘤、纖維肉瘤等,原發(fā)脾臟惡性淋巴瘤的5年生存率在20%～45%[7],多數(shù)最先表現(xiàn)為脾腫大,因此對(duì)臨床不能解釋的進(jìn)行性脾腫大者應(yīng)性脾切除,以明確診斷,避免延誤診斷及治療。關(guān)于脾原發(fā)性淋巴瘤的輔助治療,有人為人單純手術(shù)切除與術(shù)后進(jìn)行輔助化療相比,預(yù)后無明顯區(qū)別[8],亦有學(xué)者認(rèn)為在脾切除術(shù)后應(yīng)輔助化療或放療,本組1例未手術(shù)患者行單純放療存活13個(gè)月,其他7例隨訪患者在脾切除術(shù)后行輔助化療均獲得較長(zhǎng)的生存期限。據(jù)此,作者認(rèn)為對(duì)脾原發(fā)性淋巴瘤術(shù)后行輔助化療是有意義的,對(duì)原發(fā)性脾臟惡性腫瘤患者,早期發(fā)現(xiàn),早期治療是提高生存率的希望,如何提高脾臟惡性腫瘤的早期診斷及鑒別診斷水平仍是臨床急需解決的主要問題之一。

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