腔鏡與小切口開放手術行膽囊切除術效果比較

薛曉斌

(江蘇省高郵市第二人民醫院,江蘇高郵,225600)

本院2008年3月～2009年6月采用腹腔鏡膽囊切除術82例,81例手術成功,療效滿意,回顧性對比2006年4月～2007年2月收治的36例小切口開放性膽囊切除術,分析2種手術的臨床效果及電視腔鏡膽囊切除術的技術要點,現總結對比如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

膽囊病變118例,其中腹腔鏡手術組(A組)82例,男 23例、女 59例,年齡 28～75歲,平均47.5歲。其中,慢性結石性膽囊炎59例、急性膽囊炎(包括合并膽囊結石)7例、膽囊息肉12例、慢性非結石性膽囊炎4例。小切口開放性膽切除術(B組)36例。大部分有反復上腹部疼痛病史,所有患者均經術前B超檢查診斷并確認肝內膽管及膽總管無異常。術后病理證實。2組在年齡、性別、體重和手術者的技術水平等方面基本相似。

1.2 治療方法

①電視腹腔鏡膽囊切除術(A):全身麻醉,取平臥位。先于臍孔內下緣做第一切口,于臍孔切口插入氣腹針,建立二氧化碳氣腹,氣腹成功后置入腹腔鏡,在內鏡監視下依次做第2、3、4切口。穿刺完畢,取頭高腳低,向左傾斜 30°體位,以改善手術視野。用有齒抓鉗夾住膽囊底部,電凝鉤分離膽囊管及血管,顯露膽囊三角,游離膽囊管及膽囊動脈;膽囊管、膽囊動脈用鈦夾施夾器分別上鈦夾2～3個,用帶電凝剪刀分別剪斷膽囊管及膽囊動脈;切除膽囊,處理膽肝床區;取出膽囊,徹底檢查手術野;放出腹腔切口二氧化碳氣體,拔除穿刺套管,縫合切口。②小切口開放手術方法:麻醉成功后選右上腹經腹直肌切口或腹直肌旁切口或右肋緣下斜切口,長4～5 cm,切開腹壁各層進腹,大“S”拉鉤墊紗墊暴露術野,采用順切法、逆切法或順逆結合法切除膽囊。順切法是先解剖膽囊三角,依次離斷結扎膽囊管、膽囊動脈后,將膽囊從膽囊床上剝離,最后根據情況決定是否縫合膽囊床,是否放引流管。逆切法是先從膽囊底剝離膽囊到三角處,仔細解剖離斷膽囊動脈、膽囊管。部分患者根據情況采用順逆結合法切除。

2 結 果

82例LC手術中,1例因副肝管損傷轉開腹探查修補,余81例手術順利成攻,開放組36例,35例手術順利,1例因膽囊變異膽囊壞疽與周圍炎癥粘連較重,分離時致膽總管損傷,置T管引流15 d后痊愈出院。2組手術均獲成功,痊愈出院。A組平均手術時間20 min,術中出血量6 mL、術后腸功能恢復時間8 h,術后下床活動時間6 h,術后恢復工作時間7 h,住院總天數4 d;B組平均手術時間90 min,術中出血量80 mL、術后腸功能恢復時間48 h,術后下床活動時間48 h,術后恢復工作時間20 h,住院總天數9 d。2組經統計學檢驗,差異顯著(P<0.05)。

3 討 論

膽囊結石、膽囊息肉、膽囊炎均是外科常見病,膽囊切除術也是外科最常做的手術之一。自1987年法國Mouret完成世界首例經腹腔鏡膽囊切除術(LC)后,腹腔鏡外科在全世界被迅速推廣,經腹腔鏡膽囊切除術也越來越受到醫學界的認可[1-2]。LC較小切口膽囊切除術(MC)的優點為創傷小,痛苦小,對胃腸道干擾小,恢復快,住院時間短[3-5]。其適應證為:①無癥狀的膽囊結石,包括結石直徑>2 cm或膽囊內多發小結石;②有癥狀或有合并癥的膽囊結石,且能耐受手術者;③有癥狀的非結石性膽囊炎;④膽囊息肉樣病變,包括腫瘤性息肉樣病變、非腫瘤性息肉樣病變。禁忌證:①疑有膽囊癌病變者;②有嚴重心肺等重要臟器功能障礙不能耐受全身麻醉和手術者;③嚴重出血性疾病;④妊娠<3個月或>6個月者;⑤膈疝等不宜建立人工氣腹者。

通過本文對118例膽囊疾病患者,2種手術方式的結果分析,作者認為:MC的優勢是暴露充分、操作直觀、結石殘留及膽管損傷幾率相對較小;缺點是切口相對較大,手術時間長,術中出血多,術后恢復較慢,患者相對較痛苦,體形肥胖或肝臟位置較高者會讓操作者付出較大的體力及承擔較大的手術風險。LC的優點是創傷小、痛苦輕、康復快、住院時間短、并發癥發生率和手術死亡率無明顯增加等[6-8];缺點是LC是二維平面圖像,缺乏立體效果,對組織結構的質地判斷不如MC準確,當Calot三角炎癥重、存在解剖變異時判斷困難[9];此外,鏡下縫合打結等操作較開放手術困難,對手術醫師要求高,要求操作者有扎實的外科基本功,有MC的經驗體會,并熟練掌握電視腹腔鏡的操作技巧和準確了解膽道系統解剖及變異情況。因此,開展 LC的初期手術適應證應從嚴掌握,隨著技術的逐步成熟可適當放寬。必須強調的是,LC因其特殊的手術環境及對手術設備性能的依賴,具有一定的局限性和獨有的一些潛在危險性,因此在對待中轉開腹的問題上,術者應具備客觀的判斷能力,對于整個手術的成功及患者的康復而言,及時中轉開腹并不意味著手術的失敗。本組資料顯示,腹腔鏡組的平均切口長度、平均手術時間和平均住院時間明顯少于開腹組(P<0.01)。說明采用腹腔鏡膽囊切除術能明顯減少住院時間,使醫院病床周轉率及使用率提高。更好地廣大膽囊疾病患者。

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