交鎖髓內釘手術治療骨折238例臨床報告

張兆德,余永波,韓培峰

(江蘇省徐州市礦務局第二醫院骨科,江蘇徐州,221011)

應用交鎖髓內釘治療四肢長骨骨折自上世紀80年代末引進國內以來,由于能有效地控制骨折處的旋轉及短縮,符合生物力學的要求,可早期負重功能鍛煉,已逐漸成為四肢長骨干骨折治療中的發展趨向[1]。但是由于器械等多種原因,常有在遠端鎖釘時出現偏差,需借助C型臂透視,使手術費時甚至失敗等問題出現[2]。本院2001年7月～2008年12月應用國產交鎖髓內釘治療四肢骨干骨折共238例,在臨床實踐中,經多次總結、改進方法,總結出一套準確、簡單、省時且不需影像設備的方法,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2001年7月～2008年12月應用交鎖髓內釘治療四肢骨干骨折共238例,平均年齡38歲,男167例,女71例。其中股骨83例、脛骨125例、肱骨 30例;新鮮骨折 176例、再骨折62例、閉合骨折169例、開放骨折45例、病理骨折24例。受傷原因:交通事故143例,高處墜落62例,器械或重物擠壓砸傷33例。其中股骨順打釘41例,股骨逆打釘58例,脛骨釘 103例,肱骨順打釘36例,靜力釘202例,動力釘36例。

1.2 手術方法

股骨順打:平臥位或健側臥位,于大轉子上方順股骨干方向取約3 cm長切口,找到大轉子頂點順臀中小肌纖維方向分離顯露轉子上窩,開孔、擴髓置入選好之交鎖髓內釘插入,上好瞄準桿,由遠至近依程序裝好四枚鎖釘及尾帽。

股骨逆打:平臥位膝關節屈曲30°～45°,取髕腱正中切口長約3 cm,于后交叉之股骨止點前上方約1 cm處開孔,擴髓,置入交鎖釘,上好瞄準桿,由近至遠裝好4枚鎖釘及尾帽。

脛骨釘:平臥位膝關節屈曲90°,取脛骨結節上方正中切口,由髕腱內側入路,于結節上關節面前方1 cm處開孔,擴髓,置入選好的髓內釘,上好瞄準桿,由遠至近裝好四枚鎖釘及螺帽。

肱骨順打:平臥,患肩稍墊高,取三角肌外側切口,順肌纖維方向分離至大結節,于大結節上方關節軟骨外側約1 cm處開孔,擴髓,置入選好的髓內釘,通過外瞄準裝置找到遠端鎖釘孔水平,于上臂前正中縱行切開,順肌纖維方向分離至骨皮質,開孔盲找到鎖孔,上好鎖釘,然后上好近端鎖釘。

2 結 果

手術時間1～3.5 h,平均100 min。所有患者術后3d即開始臨近關節的主動活動,1周后拄拐漸負重行走,1個月后棄拐行走。本組238例患者均隨訪3～12個月,213例一期愈合,平均時間2個月,25例延期愈合,通過改為動力釘3個月愈合,無1例骨不連,關節功能恢復良好。其中因骨不連,鋼板斷裂,交鎖釘斷裂而改為交鎖釘治療患者62例,均愈合良好。

3 討 論

由于交鎖釘為中央型內夾板式框架結構,其對骨折愈合環境干擾少、改善多,且可以微創置入,已成為治療四肢骨折的主要方法[3-4]。但由于器械、操作等多種原因,常出現在遠端鎖釘時出現偏差,或骨折復位不滿意,需借助C型臂透視,使手術費時甚至失敗。我們總結應注意以下幾方面,方能手術順利。

適應癥的選擇是好是骨折距離關節面5 cm以上,對于開放骨折,c3以上者。術前根據X線片測量髓腔粗細及骨干長度以估計主釘大小,主釘必須貫穿髓腔狹部以增加牢固性,防止存在應力界面導致骨折[5]。確認入釘點:入點是髓腔在骨干兩端的延伸,它的原則是即能輕松置入髓腔又少損傷關節,準確找到入釘點,是順利置釘的關鍵。股骨干遠端骨折如果入釘點選擇不準則可以造成骨折向后側方成角,故股骨逆打釘時,應盡量將入釘點偏向前方;脛骨骨折應盡可能的將入釘點偏向后方,否則易將骨折近端后側皮質穿透,如骨折位于近段,開孔偏前則可形成骨折向前成角的趨勢,而且于脛骨結節上方略偏內開孔較好,因該點正對髓腔。

鎖釘前一定要調整肢體軸線,所有的骨折重要是保持骨干的長度以及避免旋轉。長度可以通過術前測量健側,術前測定患肢進行測定;避免旋轉畸形可以通過體表骨性標志進行。股骨保持大轉子與股骨外髁之連線與外連桿在同一平面,如果仍不能確定則可以有限切開于骨折部位保持股骨后側粗線在一直線上即可;脛骨只需觸摸脛骨嵴在一直線上即可;肱骨只需保持肘關節屈曲90°同時前臂完全旋后位即可避免旋轉畸形。

遠端鎖釘的安裝:其關鍵在于瞄準桿的安裝,鉆瞄準桿孔時應一手扶住鉆套以防其沿骨表面弧度滑向一側使其觸不到主釘;在鎖釘鉆孔時,應先鎖遠離骨折端者,以防鉆孔的推頂力使骨折向對側成角,同時助手應一手扶骨折遠段對抗,一手扶瞄準桿以防其滑脫于主釘一側使瞄準失效。應用股骨釘時一定保持外瞄準架在大轉子外側最高點于股骨干水平。順打釘可以應用導針由遠向近來確定鎖釘是否在位。尤其是最遠端的鎖釘,往往由于患者個體的差異或器械的髓內輕微變形而致上釘困難,此時可以取下瞄準桿旋轉外瞄準架找到鎖釘孔[1];逆打釘只要瞄準桿在位,未發現鎖釘困難問題;脛骨釘的瞄準桿一定保持在脛骨嵴的直線上,特別是遠斷骨折,瞄準桿容易滑向兩側,如瞄準桿在位同樣未出現鎖釘困難情況;肱骨釘在對遠端鎖釘盲打時,只要保持前臂完全旋后位(患者平臥位時掌心向上)即可上好鎖釘。

[1]劉忠祥,王煥榮,劉仕樂.旋轉法插釘術在G-K釘遠端鎖釘時的應用[J].中國矯形外科雜志,1999,3(3):666.

[2]李克梅,王 林,李 進.交鎖髓內釘手術配合[J].中華實用中西醫雜志,2006,19(9):1044.

[3]孫換強,范順武.股骨交鎖髓內釘手術并發股骨頸骨折[J].臨床骨科雜志,2006,9(1):32.

[4]趙海波,蔡翔宇,張 峰.交鎖髓內釘治療四肢長骨干骨折176例[J].新鄉醫學院學報,2009,26(2):181.

[5]龔偉華,孫月華,唐 堅,等.交鎖髓內釘手術治療肱骨干骨折[J].中華創傷骨科雜志,2004,6(4):392.