風濕性心臟瓣膜病合并肺動脈高壓術后護理

嚴穎琦,袁 慧

(南京醫科大學第一附屬醫院胸心外科,江蘇南京,210029)

肺動脈高壓(PH)是風濕性心臟病(風心病)患者常見的嚴重并發癥之一。風心病合并PH患者在行瓣膜置換術治療時,常由于PH而導致術后心、肺功能衰竭,而體外循環(CPB)中缺血和再灌注損傷更加重了肺動脈高壓及導致心肌損傷[1]。瓣膜置換術是治療此類患者的有效手段,但因此類患者大多病史較長,其肺血管組織結構發生異常,術后肺動脈高壓往往持續存在。而肺動脈高壓危象是術后死亡的重要原因之一,因此,術后采取積極的治療和護理措施,降低肺動脈壓力,提高心功能,對提高手術成功率起著重要作用。南京醫科大學第一附屬醫院胸心外科對28例風心病合并肺動脈高壓患者施行瓣膜置換術,現將術后護理報道如下。

1 臨床資料

2007年10月至2008年12月在本院行風心病合并PH瓣膜置換術,術中經Swan-Ganz漂浮導管測定平均肺動脈壓(mPAP)≥30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的患者納入研究。符合上述條件的28例患者中,男11例,女17例;肺動脈壓31～65 mmHg,平均(45.54±7.10)mmHg;年齡30～65歲,平均(47.94±9.90)歲;體重 45～81 kg,平均(57.45±8.77)kg;心功能Ⅱ級7例,Ⅲ級18例,Ⅳ級3例。

手術均在氣管插管靜脈復合麻醉下進行,使用美國Sarns 8000型人工心肺機、進口膜式氧合器,采用中度低溫(23～26℃),中度血液稀釋,中高流量下行體外循環。手術種類:二尖瓣置換術19例,二尖瓣+主動脈瓣雙瓣置換術7例,二尖瓣+主動脈瓣+三尖瓣置換2例。

本組術后并發肺動脈高壓危象2例,低心排3例,呼吸衰竭合并肺部感染2例;1例因肺動脈高壓危象死亡,1例因術后低心排合并多器官衰竭死亡。全組治愈出院26例(93%),隨訪1～6個月,心功能均恢復至Ⅰ～Ⅱ級。

2 術后護理

2.1 呼吸道的管理

風心病合并肺動脈高壓患者術后由于心功能不全、體外循環再灌注損傷以及血液稀釋,容易出現肺間質水腫,呼吸阻力增加,使得肺功能障礙進一步加重。而缺氧易引起肺血管痙攣,誘發肺動脈高壓危象[2]。因此,術后施行呼吸機輔助呼吸治療是防治肺部并發癥,特別是預防呼吸衰竭的主要手段?；颊哌M入ICU后接呼吸機輔助通氣,適當延長呼吸機輔助通氣時間。本組患者平均呼吸機使用時間(17.65±8.44)h,保證充分給氧防止肺動脈壓力升高。密切監測動脈血氣,適當過度通氣。本組患者維持二氧化碳分壓25～35 mmHg,通過降低H+濃度降低肺阻力,有助于降低肺動脈高壓。保持呼吸道暢通,應注意濕化及時清除呼吸道分泌物,以防止氧分壓迅速下降而致肺動脈痙攣的發生。吸痰前給予純氧增加氧儲備。吸痰時注意氧飽和度、心率、動脈血壓、肺動脈壓的變化,如氧飽和度下降、肺動脈壓上升應停止吸痰,給予純氧1～2 min,待氧飽和度上升至95%以上,肺動脈壓回落后再吸引。切記吸痰時間不宜過長,一般不超過15 s,以免加重呼吸道刺激,誘發肺高壓危象。氣管插管拔除后,在循環穩定的前提下鼓勵病人早期咳嗽排痰,翻身拍背1次/2 h。

2.2 肺動脈壓的連續動態監測

術后持續動態監測肺動脈壓的變化是控制性降低肺動脈高壓、預防肺動脈高壓危象的重要措施之一。風心病所致的肺動脈高壓屬于靜脈型肺動脈高壓,二尖瓣置換術是治療此類患者較為有效的方法。但由于此類患者病史較長,肺血管肌層增厚,術后早期肺動脈高壓仍然會存在[3]。因此,利用術中放置的Swan-Ganz漂浮導管,術后持續動態監測肺動脈壓的變化,及時發現肺動脈壓力升高并應用降肺動脈高壓藥物處理肺動脈高壓,防止病情加重誘發肺動脈高壓危象。同時還可以連續監測心排量(CO),肺毛細血管楔壓(PCWP),計算體循環阻力(SVR),從而指導術后液體量的補充、強心藥物以及擴血管藥物的應用,以期達到理想的血流動力學狀態。漂浮導管應固定好防止脫落和移位,用1∶0.5肝素鹽水2 mL沖管,1次/h,預防管道堵塞,測量前注意調零。本組28例,術后9例發生肺動脈壓突然升高(平均肺動脈壓≥45 mmHg),均能及時發現,及時報告醫生。同時注意觀測心律、血壓、氧飽和度和血氣分析結果的變化,綜合判斷是否發生肺高壓危象及心功能不全[4-6]。

2.3 血管擴張劑的應用

目前治療肺動脈高壓的方法有NO吸入療法和口服西地那非、持續輸注前列腺素E以及硝普鈉等藥物,以擴張肺動脈血管,降低肺動脈高壓。本組患者根據醫生指導,使用西地那非(SIL)鼻飼(30 mg,8 h 1次),取得了良好療效。文獻報道,西地那非能顯著降低風心病合并的肺動脈高壓,且有較好的心肌和肺保護作用[7-8]。

2.4 鎮痛鎮靜藥物的護理

肺動脈高壓行瓣膜置換術后,由于存在肺高壓及心功能不全,術后呼吸機使用時間較長,應持續鎮靜、鎮痛,減輕焦慮、疼痛、煩躁及血流動力學應激,這些因素可引起心肌缺血和血壓升高[9-10]。本組28例中有7例患者由于術后躁動,增加氧耗量或因傷口疼痛影響呼吸導致肺動脈壓上升。術后應遵醫囑給予異丙酚1 mg/(kg·h)恒速泵持續靜脈輸注,嗎啡 0.01～0.02 mg/(kg·h)靜脈泵注。停用異丙酚后20 min左右患者清醒,盡管血氣結果滿意,部分患者仍會躁動,應逐漸停用鎮靜藥物,向醫生及時匯報,保證最佳拔管時機[11-12]。注意觀察用藥后血壓變化,防止鎮靜過深,引起血壓下降。

2.5 心功能的支持

合并肺動脈高壓的風心病患者術前心功能較差,體外循環術后初期心功能處于抑頓期[13]。本組患者遵醫囑給予多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、米力農、硝酸甘油等藥泵靜脈持續輸注。術后72 h持續監測血壓和心率及心律的變化。注意強心利尿,控制入量,減輕心肺負荷,記錄24 h出入量,輸入速綜合監測中心靜脈壓和左房壓。密切觀察尿量,血鉀維持在4.0～5.0 mmol/L。

2.6 心理護理和康復指導

患者清醒后,尤其是正在使用呼吸機的患者,在進行各項治療、護理前做好解釋,態度和藹,適時溝通,使患者減輕恐懼感,能減少患者躁動,減少患者與呼吸機的拮抗。必要時請患者家屬和患者交流,以便取得良好的配合效果。長期應用呼吸機者可產生依賴性,要經常告訴患者加強自主呼吸,爭取早日脫機,在脫機前要做必要的解釋工作[14]。拔除氣管插管后鼓勵患者深呼吸,咳嗽排痰。

[1]Chai P J,Williamson J A,Lodge A J,et al.Effects of ischemia on pulmonary dysfunction after cardiopulmonary bypass[J].Ann Thorac Surg,1999,67:731.

[2]魏以楨,潘世偉,吳清玉,等.風心病合并肺動脈高壓圍術期血流動力學變化及意義[J].中國航天工業醫藥,2001,3(4):4.

[3]蔣迎九.風濕性心臟瓣膜病與肺血管病變[J].心血管病學進展,2000,21:363.

[4]范廣慈,付莉娜,王永軍.風濕性心臟病心房顫動患者心房纖維化程度與心房顫動復發的相關性[J].新鄉醫學院學報,2008,25(6):585.

[5]侯 杰,章志偉,修宗誼,等.風濕性心臟病二尖瓣狹窄合并真性紅細胞增多癥1例報告[J].中國醫科大學學報,2008,37(6):860.

[6]袁 宇.風濕性心臟病心房顫動患者血清腫瘤壞死因子的變化及其與心功能的關系[J].新鄉醫學院學報,2008,25(6):581.

[7]鄭翔翔,秦建偉,邵永豐,等.風濕性心臟病合并肺動脈高壓體外循環中西地那非降肺動脈及心肌保護作用[J].南京醫科大學學報,2008,28:758.

[8]關英霞,潘家華.西地那非與肺動脈高壓的治療[J].昆明醫學院學報,2008,29(2B):145.

[9]馬英莉.嬰兒室間隔缺損并肺動脈高壓術后并發癥的預防與護理[J].南方護理學報,2005,12(10):32.

[10]周義乾,張素榮,李金蘭,等.肺動脈高壓血漿內皮素-1和一氧化氮水平變化及臨床意義[J].新鄉醫學院學報,2009,26(2):164.

[11]楊軍,王啟斌,朱衛東.56例風濕性心臟病瓣膜病圍手術期治療體會[J].實用臨床醫藥雜志,2008,12(4):66.

[12]劉 穎,王迪芬,劉媛怡,等.影響長期機械通氣患者撤機的主要因素分析[J].貴陽醫學院學報,2008,33(5):505.

[13]郭加強,吳清玉.心臟外科護理學[M].北京:人民衛生出版社,2003:1107.

[14]許 麗.小兒先天性心臟病合并肺動脈高壓術后圍撤機期的護理[J].實用臨床醫藥雜志(護理版),2009,5(12):45.