內鏡下止血夾聯合腎上腺素治療上消化道出血的護理

胡銀清,郭海建,帥紅梅,李花林,劉曉利

(廣東省深圳市第二人民醫院消化內鏡科,廣東深圳,518035)

本院2005年6月～2008年8月對184例非曲張靜脈上消化道出血患者進行內鏡下止血夾聯合腎上腺素注射止血治療,療效滿意,現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

本組患者男108例,女76例,年齡13～79歲,平均47.5歲。臨床上因嘔血和(或)黑便行胃鏡檢查。其中賁門潰瘍16例,胃底Dieulafoy潰瘍13例,胃體小彎潰瘍18例、胃角潰瘍20例、胃竇潰瘍23例、幽門管潰瘍17例、十二指腸球部潰瘍6l例、胃空腸吻合口出血16例。Forrest分類:噴射性活動出血(Ia)51例;滲血性出血(Ib)79例;血管顯露(Ⅱa)54例。

使用器械:Olympus GIF-XQ260電子胃鏡,Olympus HX-110QR型可旋轉止血夾釋放器主體和HX-5QR-1/B型止血夾釋放主體,Olympus HX-610-135和HX-600-135型金屬止血夾。Olympus NM-1K注射針。

所有患者均行急診內鏡檢查及內鏡下治療。檢查前根據病情進行輸血、輸液、止血治療,糾正休克,生命體征平穩、取得患者及家屬同意后簽署知情同意書,予急診內鏡檢查。如病灶顯示不清,用生理鹽水或局部噴灑腎上腺素生理鹽水50～100 mL沖洗出血灶,盡可能保持視野清晰,充分暴露出血灶。若噴灑后仍視野不清或病變部位、形態特殊難以鉗夾者,先用1:10 000腎上腺素生理鹽水于病灶周邊黏膜下注射,每點0.5～1.0 mL,出血減慢后再予鉗夾止血,或先予出血點鉗夾,仍有滲血者再于病灶周邊注射腎上腺素生理鹽水。操作過程中應根據病灶位置將止血夾適度旋轉,使其盡量與病灶垂直接觸并適度抵壓,然后關閉夾子,確認止血夾夾牢病灶后離斷止血夾,取出推送器。一般應先夾閉活動性出血點,然后在其兩側各夾1枚或數枚。止血夾鉗夾部位可能因黏膜損傷而有少許滲血,勿需處理或以腎上腺素生理鹽水局部噴灑。觀察確認完全止血后結束治療。

2 護 理

2.1 術前護理

心理護理:由于胃鏡檢查是一項侵入性檢查,而且患者因嘔血、黑便等癥狀,本身就有一種恐懼心理,擔心內鏡檢查加重病情,因此細致耐心的解釋工作非常必要。講明檢查的目的和治療中的注意事項,讓患者明白,通過胃鏡檢查可以立即止血。告知內鏡治療是一種痛苦小、創傷小、并發癥少的治療方法,并介紹同類患者治療的經驗和效果,幫助患者樹立戰勝疾病的信心,從而取得患者的信任。

術前準備:了解患者既往治療情況及特殊檢查結果,進行凝血4項、心電圖等檢查,建立靜脈通道;精神緊張者予地西泮10 mg肌肉注射,必要時進行心電監護,準備好搶救車及搶救用藥,并做好咽喉部充分麻醉。

2.2 術中護理

協助患者取左側臥位,輕輕咬住口墊,松解紐扣和腰帶,給予鎮靜藥物,使患者處于鎮靜狀態,進鏡時動作應輕柔,以免誘發患者的惡心反射,加重出血。術中應嚴密觀察病情變化,注意患者的意識、面色,有無煩躁、出汗等病情變化,患者惡心嘔吐時防止口墊脫出。應用監護儀觀察患者血氧飽和度、心率、血壓等變化,及時發現術中大出血。胃內有血跡影響視野清晰度時,護士應配合術者經活檢鉗管道注水沖洗,尋找到出血部位后協助醫生用噴液導管對準出血病灶噴灑腎上腺素生理鹽水。應用止血夾及注射腎上腺素生理鹽水液時應與醫師配合協調,動作果斷、準確、用力均勻,防止壓力過大藥液濺出損傷術者的眼睛,仔細觀察確認注射部位無活動出血后方可拔鏡。

2.3 術后護理

飲食護理:術后禁食24～48 h,以后根據病情逐漸恢復冷流質飲食,2～3 d后再過渡到半流質飲食,3周后過渡到普通飲食,以高蛋白、高熱量、高維生素、易消化食物為主。指導患者少量多餐,細嚼慢咽,避免粗糙、油膩、煎炸、生硬食物及煙酒。協助患者取舒適的半臥位,關心體貼患者,與患者交談,分散其注意力,增強患者對治療的信心。48 h臥床休息,避免過早活動,保持大便通暢。

加強病情觀察:嚴密觀察患者精神狀況、血壓、脈搏、尿量及嘔血、便血情況。如發現上腹不適、脈搏加快、血壓下降、情緒不穩等出血先兆時,應及時建立靜脈通道,通知醫生。

3 結 果

180例患者1次內鏡下止血成功,成功率95.70%。每例患者使用止血夾2～4枚,180例共使用513枚,平均 2.85枚。本組單用止血夾105例,另75例聯合止血夾及腎上腺素。止血失敗轉外科手術治療4例(2.17%)。成功止血患者72h內無再出血。12例患者術后訴輕微腹痛,未作特殊處理均自行緩解。對本組患者隨訪2～8周,均無再出血或與止血夾治療相關的并發癥和不良反應。24例患者1月后自愿接受胃鏡復查,鏡下見止血夾已脫落,局部病灶處形成紅色或白色疤痕。

4 討 論

經內鏡止血夾鉗夾止血是一種物理機械方法,相當于外科血管鉗和血管縫扎[1]。止血夾治療對于血管性噴血有止血迅速、再出血率低的優點[2],因夾取組織少,不會導致產生潰瘍或使原有潰瘍的損傷加重[3]。腎上腺素作用于黏膜的α-腎上腺素受體使血管收縮,局部用藥因黏膜血管收縮,故藥物吸收很少,且吸收后迅速在腸黏膜及肝臟分解,對于全身血液動力學影響很小,局部使用安全性好[4]。用腎上腺素生理鹽水出血局部噴灑和黏膜下注射,利用腎上腺素的收縮血管作用和注射部位注射液對組織血管的擠壓作用,可使出血減緩、出血部位視野清楚,利于止血夾的使用。聯合止血夾及腎上腺素治療消化道動脈性出血效果滿意[5]。放置止血夾時,應使止血夾充分張開,適度旋轉調整止血夾角度,盡量使止血夾垂直于病灶,緩緩用力以夾子兩腳頂緊出血血管及兩側黏膜,使病灶連同附近組織箍緊截斷血流以止血。但應注意對于深凹潰瘍基底血管出血放置止血夾時,避免為使推送器頭端抵緊出血血管而使用暴力,防止局部穿孔的發生。放置成功的標志為出血減少或停止,出血部位視野轉清、止血夾夾住出血部位黏膜兩側或直接夾于出血血管暴露端。注射腎上腺素生理鹽水應盡量靠近出血點,且多點注射。本組105例病變局限或出血血管顯示清楚,患者單純使用止血夾鉗夾均達到即時止血的滿意效果。另75例出血量大,病變部位顯示不清或部位特殊,如十二指腸球部后壁、胃體后壁出血,出血部位凹陷等止血困難,經使用腎上腺素生理鹽水局部噴灑和黏膜下注射,使出血減緩、出血部位視野清楚,并且借助黏膜下注射對黏膜的抬高作用使止血夾鉗夾角度改善,再使用止血夾亦取得了良好的止血效果。

臨床治療顯示,止血夾張開夾腳最大長度約1.2cm,故止血夾止血主要適用于血管直徑2～3 mm的出血病灶[6],對于較粗大血管出血止血效果不理想,再出血幾率較高。止血夾鉗夾后局部組織經過炎癥反應過程形成肉芽組織,1～3周后止血夾自行脫落并經消化道排除。止血夾鉗夾和黏膜下藥物注射止血作為內鏡介入治療術操作簡單,安全性高,值得進一步推廣使用。

護士在術前要對患者做好耐心細致的解釋工作,解除患者的思想負擔和心理緊張情緒,交代患者在治療中的配合要點;術中與醫師配合要熟練、默契,要有耐心,動作輕柔準確;術后嚴密觀察病情,加強并發癥的護理,做好出院宣教等。以上措施是內鏡下止血術順利完成和減少并發癥的重要因素。

[1]王永光.消化內鏡治療學[M].西安:陜西科學技術出版社,1998:21.

[2]姜 瓊,黃永輝,車筑萍.內鏡下金屬止血夾治療消化道出血體會[J].中國內鏡雜志,2006,9(12):1003.

[3]陳鈺樺,崔毅,李初俊.內鏡止血夾臨床應用28例分析[J].新醫學,2003,7(34):438.

[4]國家藥典委員會.臨床用藥須知[M].北京:人民衛生出版社,2005:169.

[5]王曉麗,馬阿火,樓玉英.止血夾結合腎上腺素注射治療消化道出血27例[J].浙江實用醫學,2006,2(11):91.

[6]吳云林,鐘 捷,袁耀宗,等.經內鏡金屬止血夾治療消化道急性出血[J].中華消化雜志,1998,18(3):251.