大面積腦梗死預后的因素及其護理

陳華利,李翠華,單梅芳

(江蘇省如皋人民醫院神經內科,江蘇如皋,226500)

急性大面積腦梗死病情進展快、病死率、致殘率高[1]。本文對60例大面積腦梗死患者發病因素、預后及其影響因素和護理觀察等資料作一分析研究。

1 臨床資料

選擇2004年1月至2008年12月如皋市人民醫院收治的60例患者,經臨床、顱腦CT或MRI檢查確診為大面積腦梗死[2-3],均符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的腦血管病診斷標準[4]。其中男性 32例,女性28例;年齡 47～82歲,平均(58.01±11.02)歲;既往有風濕性心臟病史者18例(合并房顫9例)、有冠心病史者12例(合并房顫7例)、高血壓病史者19例(合并房顫10例)、糖尿病史者14例、有高尿酸血癥者5例、腦梗死病史者5例、安裝心臟起博器者l例、無明顯心血管病史者3列。

全部病例均有偏癱,頭痛嘔吐37例,進行型昏迷41例,腦疝27例,高熱39例,消化道出血17例,癲癇狀態9例,急性心衰8例,肺部感染31例,多器官功能衰竭9例。

全部病例均采用改善循環、抗血小板、適當調整血壓血糖及對癥治療。顱內高壓患者給予脫水降顱壓,消化道出血、癲癇狀態分別給予止血補充血容量、抗癲癇治療。12例患者在入院時頭顱CT或MRI未發現病灶時給予重組鏈激酶溶栓治療,其中3例因出血而終止治療(但存活);外科去骨瓣減壓治療12例。60例中死亡29例,均死于腦疝和多臟器功能衰竭,存活31例中有l0例溶栓者和9例外科手術者。

2 護理觀察

2.1 嚴密觀察生命體征

大面積腦梗死患者病情進展快,迅速出現腦水腫、顱高壓[5-6],而本組病例死因中主要是腦疝形成。因此,臨床上要嚴密觀察患者的生命體征,特別是瞳孔的變化,一旦發現患者瞳孔不等大,立即給予20%甘露醇快速靜脈滴注;若效果不好,應立即通知醫生,及時采取外科減壓手術[7],挽救患者的生命。

2.2 預防并發癥

影響本組患者預后的另一主要因素是并發癥中的多器官功能衰竭。護理中應嚴密觀察,如高熱、昏迷、肺部感染者,應盡早做氣管切開,保持呼吸道通暢,積極采取物理降溫,加強基礎護理,補充水和電解質、維生素類,防止呼吸功能和心功能衰竭。大面積腦梗死的患者容易出現急性胃粘膜病變導致上消化道出血,護理過程中一旦發現患者呃逆,立即告知醫生盡早采取抑酸等措施,減少大出血的發生。若發現患者有抽搐,應立即通知醫生采取抗癲癇治療,防止癲癇持續狀態。

2.3 溶栓治療

在發病的早期,患者有神經系統的定位體征時,若患者的CT或MRI未發現梗塞病灶,應立即配合醫生采用溶栓治療。溶栓治療后應注意觀察患者的出血傾向,如皮膚、粘膜,特別注意腦出血和消化道出血的臨床觀察[8-10]。如有上述情況應立即停止溶栓。

3 討 論

大面積腦梗死是由于腦動脈主干阻塞所致。楊永利[3]認為梗塞灶直徑>4.6 cm或其面積>20 cm2,CT呈現大片低密度陰影,多為腦葉或跨腦葉分布,腦組織損害范圍較大,是神經內科的急重癥,臨床表現復雜,癥狀重,進展快,病死率高,預后極差。

從臨床資料看,本組病例中年齡在60歲以上的36例(62.1%),高血壓46例(79.3%),糖尿病43例(74.1%),風心病 +冠心病共20例(34.5%),心房纖顫21例(36.2%)。作者認為,大面積腦梗死病因中,老年人以高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化、冠心病伴房顫、高脂血癥及血液流變學異常是本組大面積腦梗死的主要原因。且高齡患者大面積腦梗死以突發意識障礙、完全性偏癱較多見。而房顫導致的大面積腦梗死說明與心源性栓子關系密切,臨床上應高度重視。同時應高度重視高血壓、糖尿病、心臟病高危因素的防治。

并發癥與預后的關系密切。本組58例中進行性昏迷41例,腦疝 32例,高熱39例,消化道出血17例,癲癇狀態9例,急性心衰9例,肺部感染36例,多器官功能衰竭11例,均為嚴重的并發癥。可以看出大面積腦梗死因病情進展快,而迅速出現多而重的并發癥,是影響預后的關鍵因素。

文獻報道,老年人大面積腦梗死病死率為52.5%[1]。本組60例中死亡31例(51.6%),與文獻報道相一致。死因中主要為腦疝、多器官功能衰竭,且多為老年患者。說明大面積腦梗死患者病死率高,預后不良,年齡越大預后越差[11]。存活病例大多數是早期溶栓和外科去骨瓣減壓的患者[12-13],因此作者認為有偏癱等神經系統定位體征而CT、MRI無可疑病灶的應盡早采取溶栓治療。大面積腦梗死患者出現明顯的顱高壓腦水腫或腦疝形成者應盡早采取顱腦外科手術治療,可以挽救患者的生命。

[1]Engelhorn T,Doerfler A,Kastrup A,et al.Decompressive eraniectomy,reperfusion,or a combination for early treatment of acute”malignant” cerebral hemispheric stroke in rats Potential mechanisms studied by M RI[J].Stroke,1999,30(7):1456.

[2]劉向今,越福康.經cT掃描診斷大面積腦梗死25例 l靦床分析[J].中風與神經疾病雜志,1993,10(1):46.

[3]楊永利.大面積腦梗死46例臨床分析[J].第四軍醫大學學報,2005,26(supp1):57.

[4]中華神經科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29(6):379.

[5]劉 宏.大面積腦梗死臨床分析[J].貴陽醫學院學報,2008,33(4):414.

[6]梁培日.老年急性大面積腦梗死96例臨床分析[J].海南醫學院學報,2009,15(10):1258.

[7]胡興越.神經內科疾病臨床治療與合理用藥[M].北京:科學技術文獻出版社,2007:170.

[8]賴潤龍,鄭豐任.惡化型大腦半球大面積腦梗死的手術適應證及療效分析[J].中華神經醫學雜志,2003,9(2):351.

[9]李德云.急性腦梗死早期影像學診斷及不同時間窗尿激酶靜脈溶栓治療100例分析[J].蚌埠醫學院學報,2008,33(2):189.

[10]楊 輝.降纖酶治療急性腦梗死的療效觀察[J].海南醫學院學報,2009,15(7):740.

[11]王維治.神經病學[M].第5版.北京:人民衛生出版社,2005:135.

[12]Cho D Y,Chen T C.Ultra-early decompressive craniectomy for malignant middle cerebral artery”infarction[J].Surg Neurol,2003,60:227.

[13]葛朝莉,白潤濤,韓漫夫.去骨瓣減壓術治療大面積腦梗死的有效性研究[J].中國實用神經疾病雜志,2007,10(1):27.