老年患者術后譫妄發生的相關因素研究及其護理干預措施

張 麗

(蘇州大學附屬第二醫院,江蘇蘇州,215004)

《中華人民共和國老年人權益保障法》將60周歲以上的公民稱之為老年人。老年是生命過程的一個階段,個體進入老年階段,組織器官開始發生退化,生理功能出現衰退,也是患者術后譫妄的發生率逐漸提高的一個階段。目前對譫妄的發病機制,致病因素等仍是許多學者所致力研究的課題。

術后譫妄是以思維、注意力、記憶、精神運動和睡眠周期障礙為主要表現的急性意識障礙,是術后老年患者危害極大的精神并發癥之一。根據美國精神病協會的報告,術后譫妄的發病率高達51%,老年人住院期間的患病率為10%～40%。它不僅可導致康復延遲,住院時間延長和醫療費用增加,而且是術后其他嚴重并發癥的早期癥狀。有研究表明,術后譫妄是一個預后不良的標志[1-3]。作者回顧性分析了本科室老年患者術后譫妄發病情況,分析其發病的相關因素并提出有效的護理干預措施。

1 臨床資料

1.1 研究對象

本科2006年5月～2009年12月共行外科手術215例,發生術后譫妄者共11例,發病率為5%。患者年齡56～85歲,平均73歲。其中,55～60歲、61～ 65歲、66～ 70歲各1例(各占9.09%),71～75歲、76～80歲各2例(各占18.18%),81～85歲4例(36.36%)。男 8例(72.72%),女3例(27.28%);城市患者5例(45.46%),農村患者6例(54.54%);配偶健在的4例(36.36%),配偶過世的7例(63.64%)。

1.2 研究場所

觀察和交流在自然環境下進行,選取在護患雙方交談方便、不受外界干擾的地方進行。交流氛圍輕松,時間充足,所獲取的信息為第1手資料,且具有較高的真實性。

1.3 資料整理與收集

11例患者入院時神志均清楚,否認既往精神病史及老年癡呆病史。腦CT檢查均提示未見異常。但本組患者一般在術后當日至術后第3天出現精神癥狀,持續時間6～5 d,臨床表現輕重不一,1 d之內亦有波動。表現為患者突然出現的意識模糊,不能分辨白晝和黑夜,煩躁不安,尤其夜間特別興奮;無目的性的行為;對環境的意識減退且有轉移,集中和保持對環境刺激的注意力下降;出現知覺障礙,語句不連貫;定向失調和記憶減退。

1.3 結果

通過分析,尋找出老年患者術后譫妄發生的主要構成因素:65歲以上的男性;藥物、環境等誘發因素引起的8例(72.72%);緊張、恐懼的心理因素引起的2例(18.18%);其他因素引起的1例(9.09%)。患者在經過及時的對癥處理及系統的護理干預下,5 d之內譫妄癥狀緩解,未發生并發癥,所有患者均順利康復出院。

2 護理干預措施

心理護理:因人而異,評估患者心理狀態,有針對性地做好思想疏導工作,做好各項宣教,保持患者良好的心理狀態及家庭、社會支持系統。術前應與患者、家屬充分溝通、交流,告知術后可能出現的癥狀,提高患者及家屬對于手術的心理承受能力。尤其是對于喪偶、農民患者要格外關心,鼓勵患者傾訴,注意聽取患者的不適主訴,發現問題及時處理。

圍手術期護理:術前積極治療患者的各種原發疾病,如高血壓、糖尿病等,使各項檢查指標維持在理想范圍之內再進行手術;術后根據患者的各項生命體征、實驗室檢查結果,予以對癥處理,保持患者機體內外環境的平衡。氧療是預防術后腦缺氧,避免術后譫妄的一項重要措施。給予低流量持續吸氧,隨時保持呼吸道通暢。給予多功能心電、脈氧監測,嚴密觀察患者的神志、血氧飽和度變化,以及患者的呼吸頻率、節律和深度,定時做血氣分析,監測動脈血氧分壓、二氧化碳分壓的改變,使血氧飽和度維持在95%以上。

基礎護理:創造良好的住院環境,保持病房安靜,減少探視、噪音等不良刺激;護士進行各種操作安排集中進行,巡視病房時盡量不影響患者休息;床單、被套如有污染時及時更換,維持床單元處在最佳功能狀態。

藥物護理:加強監督管理,確保患者按時按量服藥和防止儲藥,還應注意觀察藥物的副作用。尤其是使用鎮靜藥物治療譫妄,它具有雙重作用,既能有效緩解焦慮、幻覺等癥狀,也會導致患者智力、理解力下降。因此在使用時要特別注意安全,在使用氯丙嗪、安定等鎮靜藥后要專人陪護,防止墜床、意外拔管等事件的發生。

3 討 論

3.1 致病因素

年齡因素:通過本組的研究發現,在術后譫妄患者中,高齡是其發病的獨立危險因素。年齡越大(特別是>75歲者),譫妄發生率越高。對比統計顯示,年齡在75歲以上老人譫妄發病率較年齡55～70歲的發生率高2～4倍。老年患者腦組織發生退行性改變,導致老年人腦血流量減少,葡萄糖代謝功能降低,這些均易導致譫妄的發生[4]。

誘發因素:①低氧血癥的存在。血氧飽和度、氧分壓的變化是預示譫妄發生與否的敏感指標[5]。本組有9例患者做了血氣分析,均提示有不同程度的低氧血癥。老年人往往存在肺泡壁變薄,彈性下降,可造成最大通氣量和肺活量的下降,使得動脈血氧含量不足;②藥物因素。由于老年患者對藥物反應敏感,而且代謝或腎功能異常,使藥物的半衰期延長。有研究表明,術后譫妄與麻醉方式無關,但與麻醉用藥有關,東莨菪堿可使其發生率增加,氯胺酮易發生術后譫妄,咪達唑侖用藥過量時可產生精神異常;③手術因素。由于手術創傷引起失血、體液丟失,患者的生理內環境被破壞,術后機體處于應激狀態。由于老年患者自我調節功能減退,不能及時調節內環境的穩定,可出現異常應激反應,導致譫妄的發生;④環境因素。患者住院后居住環境由熟悉的家庭變為陌生的病房,尤其是術后使用的各種監護儀、輸液泵往往給患者造成一種禁錮的感覺;身體上各種管道的存在,造成患者翻身、活動時疼痛、困難;病房中用藥、燈光、噪聲的干擾,影響患者正常休息,給患者造成巨大的精神壓力;⑤疾病因素。患者固有疾病的疼痛,手術切口的存在等均會導致患者煩躁不安及意識模糊,誘發譫妄。疼痛是機體對具有傷害性刺激的反應,而疼痛又能輕易打破處于瀕臨譫妄狀態患者的平衡[6-7]。Marcantonio等認為術后疼痛是譫妄發生的危險因素之一[8-9]。

心理因素:由于患者的個人經歷不同,對于疾病的反應及承受壓力的能力也不同。通過分析可以看出喪偶、農民患者心靈更加脆弱,對抗各種誘發因素的能力較低,因此術后的譫妄發生率較高。手術帶給患者的身體、精神、心理的巨大壓力是引發術后譫妄的重要因素。

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