老年癡呆癥患者行人工全髖關節置換術的護理

刁玲玲,任興珍

(南京醫科大學第一附屬醫院神經外科,江蘇南京,210029)

老年癡呆癥具有慢性、進行性病變特征,患者表現出反應遲鈍,溝通障礙,行為與性格改變,社會活動力下降等一組癥候群。據最新統計,我國65歲以上老人中癡呆的患病率約為5%,即至少有600萬患者[1]。患者跌倒后容易發生股骨頸骨折。人工全髖關節置換術(THR)具有縮短臥床時間、可早期下床行走、提高生活質量等優勢,已成為老年癡呆癥患者發生股骨頸骨折時的主要治療手段。本科根據這類患者的特點,采取有針對性的護理措施,取得了較滿意的臨床效果,現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

2008年3月至2009年3月,本科收治人工全髖關節置換術治療股骨頸骨折并存老年癡呆癥患者9例,其中男性6例,女性3例,年齡 65～88歲,平均74歲,均為平地行走時自行跌倒而導致股骨頸骨折。入院后護士即根據臨床癡呆評定量表(CDR)對患者的癡呆程度進行分級,輕度癡呆7人,中度癡呆2人。

結果:9例患者中除1例因身體狀況差放棄治療而自行出院外,其余均痊愈出院,術前住院天數平均為7 d,術后住院天數平均為19 d。住院期間未發生切口、肺部、泌尿道感染,無下肢深靜脈血栓形成,無護理并發癥發生,順利康復,患者及家屬的滿意度為100%。

2 護 理

2.1 心理護理

護理人員首先應了解患者的各種表現是由病情所導致的,在與其溝通時采取誠懇、理解、寬容的態度,并積極與之多溝通。溝通時注意以下幾點:①談話時主動與患者打招呼,目光注視患者,以表示對其的關注,從而增強患者的信心;②談話內容簡單,一次只說一件事,說話的音量要大,聲調要溫和,語速要緩慢;③如有問題需要患者回答時,可預先設計成只需回答為“是”或“不是”的簡單問題,并耐心地給患者足夠時間讓其回答;④當患者不能回憶某一人或事物的名稱時,可適當提示,以減輕其挫折感;⑤若患者談話內容是錯誤的,并堅持己見,不與之爭論或企圖糾正,可針對談話內容給予適當解釋或安慰;⑥因老年癡呆癥患者對觸覺的感受比語言文字好,可適當采用肢體語言、微笑態度和撫摸、握手等非語言溝通方式[2];⑦患者出現行為問題時,適當分散其注意力,如看電視、聽音樂;⑧同時做好與陪護人員及家屬的溝通工作,讓其了解患者的病情,掌握溝通技巧,積極參與對患者的心理護理,消除患者的陌生感和孤獨感,使患者情緒穩定,配合治療。

2.2 安全護理

①向家屬強調安全的重要性。患者住院期間需有人24 h陪護,尤其術后下地行走鍛煉時必須在醫務人員陪同下方可進行,嚴禁自行下地;②入院時詳細地向患者及陪護人員介紹病房的環境,必要時為患者佩帶身份識別腕帶;③患者臥床期間,拉好床欄防止墜床,煩躁不安患者必要時使用約束帶保護;④提供寧靜、溫暖、舒適、明亮、安全的病房環境,嚴禁將危險物品如剪刀等利器放于患者伸手可及之處;⑤為方便術后患者使用衛生間,衛生間安裝有抬高便器,墻上裝有欄桿,地面使用防滑地磚;⑥使用熱水袋保溫時,水溫不宜過高,使用前仔細檢查是否漏水,以防燙傷皮膚;⑦做各項治療前嚴格“三查七對”,可與陪護人員或身份識別腕帶核對患者的身份,口服藥按時發放,自備藥按時提醒患者服用,看服下肚;⑧認真做好護理記錄,避免發生醫療糾紛。

2.3 病情監護

老年癡呆癥患者由于智能衰退,不善于表達身體的不適,護理人員應密切觀察患者的病情變化,注意患者骨折部位疼痛情況及患肢末梢皮膚有無發紺、腫脹、發冷、麻木、疼痛、足背動脈搏動減弱等異常情況,早晚床頭交接班時對患者的全身情況進行護理查體和評估,以便盡早發現異常情況。術前常規給予脛骨結節骨牽引或皮套牽引制動以緩解疼痛,護士巡視病房時隨時檢查牽引位置,注意保持牽引的持續有效性。術后定時監測生命體征,主動詢問患者的主觀感受,與陪護人員交流了解患者是否出現異常表現。密切觀察切口敷料滲血情況,定時擠壓引流管保持通暢,注意引流液的量及性狀,若引流量超過200 mL/h,應及時向醫生匯報處理。由于手術創傷大出血多,易導致患者出現貧血,從而有代謝改變、乏力、精神異常等臨床表現,嚴重影響到預后。屈波等[3]研究顯示髖關節置換術后24 h為出血高峰期,1～3 d為貧血較重階段,術后第3天相關指標為最低值,貧血的臨床表現最重,所以術后要定時遵醫囑抽血化驗血常規及電解質,根據結果及時糾正貧血和代謝紊亂。

2.4 疼痛護理

由于老年癡呆癥患者認知功能障礙,不能準確描述疼痛,所以他們的疼痛容易被忽視。Morrison等[4]研究發現住院接受髖關節手術的患者中,老年性癡呆患者應用阿片類止痛藥物甚至不到普通患者的1/3,但實際上老年性癡呆的病理改變與對疼痛的感受和傳導是無關的。臉譜疼痛評估表是目前被認為最適合于老年人尤其是老年癡呆患者的評估。護理人員首先在思想上重視疼痛的存在,掌握臉譜疼痛評估表的使用,仔細評估,觀察患者面部表情及軀體的異常動作。此外與陪護人員及時溝通了解患者有無異常反應,常規做好鎮痛泵使用的護理,必要時可給予杜冷丁等止痛劑。

2.5 體位護理

搬運患者時注意保護關節。術后應做到“三防”:一是防止內旋,即將患肢放于外展中立位,穿“丁”字鞋;二是防止內收,在兩大腿之間放一梯型枕;三是防止過度屈曲和伸直,術后在髂窩處放一小棉枕。禁止交叉雙腿,護理人員經常檢查患者體位,有問題及時糾正,并向患者及陪護人員說明體位放置的意義及重要性,以取得配合。臥床期間指導患者床上活動,預防壓瘡及墜積性肺炎,翻身時取健側臥位,兩腿間夾2～3個軟枕,護士一手托患者臀部,一手托膝,將患肢與身體同時轉為側臥。患者使用便盆時,鼓勵患者利用健肢及手臂的力量將骨盆整體托起,從健側放入便盆。

2.6 功能鍛煉

患者大多因為懼怕疼痛而不愿主動活動,做好患者及陪護人員的健康教育,消除心理顧慮,在患者情緒平穩時配合醫生進行康復鍛煉,輕度癡呆患者可以主動鍛煉為主,中度癡呆患者則以被動鍛煉為主,循序漸進,以不感到疲勞或疼痛為宜。為防止肌肉萎縮、關節僵硬及深靜脈血栓形成,術前在不影響骨折復位的情況下進行患肢股四頭肌的靜力性舒縮及踝關節的環轉運動,術后生命體征平穩情況下即可開始功能鍛煉,同時配合雙上肢及健側下肢的屈伸活動。本科指導患者鍛煉10次/h。術后7～10 d指導患者正確上、下床的技巧,在患肢不負重情況下扶助行器下地行走,轉彎時以健肢為支點,患肢逐漸移動,此時注意步態的平衡性,防止意外的發生。除肢體功能鍛煉外,經常擴胸、深呼吸、有效咳嗽,可以增加肺活量。

2.7 預防并發癥

預防深靜脈血栓形成、關節脫位、切口感染等并發癥,有情況及時向醫生匯報,給予處理[5-6]。

2.8 日常生活護理

①飲食護理:進食規律,尊重患者個人的飲食習慣,有吞咽困難或忘記進食者,應協助喂飯,喂飯速度緩慢,以免嗆著。重視營養,均衡膳食,可多食蔬菜、水果、粗糧等清談易消化食物,以防止便秘;多食牛奶、豆制品等高蛋白、高鈣食物,以促進骨折愈合;輔助進食核桃、芝麻、花生等益智食物。有3例患者本身有糖尿病,給予糖尿病飲食的知識宣教;②睡眠護理:老年癡呆癥患者易發生睡眠障礙,可表現為白天睡覺,晚上則焦慮不安、譫妄、精神恍惚等。針對這類患者首先提供一個安靜、舒適的睡眠環境,與家屬或陪護人員共同制定合適的作息時刻表,白天增加活動減少睡眠時間,晚間適當給予鎮靜催眠藥如思諾思或抗精神病藥如氯丙嗪[7];③協助個人的清潔衛生工作,保持皮膚及會陰部的清潔,防止壓瘡;④預防便秘:指導患者腹部環形按摩,3 d未解者可開塞露直腸給藥。

2.9 出院健康教育

①出院前交待日常生活及鍛煉中的注意事項:屈髖<90°,不能坐矮板凳、軟沙發及低的馬桶;②禁止雙腿或雙足交叉;③術后3個月內不下蹲,不彎腰系鞋帶;④注意安全,下地活動時有人陪同;⑤患肢出現腫脹明顯、畸形或髖部疼痛時應及時就醫;⑥可根據患者恢復情況,加強自理能力鍛煉,提高生活質量[8]。

[1]徐 俊,屠麗君.關注癡呆從現在做起[J].中華護理雜志,2008,43(9):855.

[2]杜延明,魏春香,高美榮.老年癡呆癥患者住院關懷與護理分析[J].臨床心身疾病雜志,2008,14(6):552.

[3]屈 波,徐學蕊,張錦佳,等.關節置換術后貧血的原因分析及護理對策[J].解放軍護理雜志,2005,22(5):11.

[4]Morrison R S,Siu A L.A comparison of pain and its treatment in advanced dementia and cognitively intact patients with hip fracture[J].Pain Symptom Manage,2000,19(4):240.

[5]李康華,李國軍,朱 勇,等.強直性脊柱炎全髖關節置換術臨床分析[J].新鄉醫學院學報,2009,26(1):66.

[6]李靖宇.偏心距的有效恢復對人工全髖關節術后功能康復的影響[J].海南醫學院學報,2009,15(11):1400.

[7]趙金娣,蔣珍珍,聶少菊,等.阿爾茨海默病相關睡眠障礙的護理進展[J].解放軍護理雜志,2006,23(3):43.

[8]桑 晶.人工髖關節置換術患者圍手術期的康復指導[J].護士進修雜志,2008,23(15):1435.